Nya felbedömda hudprover upptäckta efter extern granskning

I den utvidgade granskningen av totalt 2 500 hudprover har 59 nya fall av förstadier till hudcancer eller hudcancer upptäckts. Arbetet med att omhänderta de senast identifierade patienterna beräknas vara klart inom tre veckor.

En utvidgad eftergranskning av totalt cirka 2 500 hudprover, som bedömts av en specialistläkare i patologi under den senaste femårsperioden, är nu nästan klar. Bland de eftergranskade proverna har 59 nya fall av förstadier till hudcancer eller hudcancer upptäckts. Prover som specialistläkaren i patologi felaktigt har bedömt som godartad pigmentförändring.

I eftergranskningen bedöms proverna först av två oberoende patologspecialister i Storbritannien. Därefter handläggs provsvaren inom Klinisk patologi och cytologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och identifierade patienter omhändertas för behandling av Hud- och könssjukvården.

Sedan felbedömningarna upptäcktes i maj har totalt 117 patienter identifierats som borde ha fått diagnosen förstadium till hudcancer eller hudcancer.

Fortfarande återstår ett litet antal prover innan alla planerade eftergranskningar är genomförda. Totalt innebär handläggningen ett mycket omfattande arbete. Arbetet med att omhänderta de senast identifierade patienterna inom Hud- och könssjukvården beräknas vara klart inom tre veckor.
 
Bakgrund
I våras uppdagades att 27 prover från pigmenterade hudförändringar med diagnosen dysplastisk naevus hade blivit felbedömda av en specialistläkare i patologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Specialistläkaren hade inte följt verksamhetens rutin.

Specialistläkaren hade efter sin pensionering haft en timanställning, vilken efter upptäckten upphörde med omedelbar verkan. De patienter som fått felaktiga bedömningar kontaktades omgående och fick genomgå kompletterande behandling där det var nödvändigt, och en telefonlinje för oroliga öppnades. En Lex Maria-anmälan gjordes och den berörde specialistläkaren i patologi anmäldes till Socialstyrelsen enligt patientsäkerhetslagen.

I juni hade alla hudprover av denna typ, utförda av specialistläkaren i patologi under perioden 2006-2011, granskats och totalt 54 fall av felbedömningar hade upptäckts. Sjukhuset identifierade även fyra patienter där patologläkaren felaktigt ställt diagnosen godartad pigmentförändring och där sjukhusets eftergranskning visat hudcancer eller förstadium till hudcancer. Dessa patienter hade själva ringt sjukhusets telefonlinje för oroliga. Samtliga patienter omhändertogs så snabbt som möjligt.

Det beslöts, i samråd med Socialstyrelsen, att samtliga hudprover av den ursprungliga diagnosen dysplastisk naevus som bedömts av specialistläkaren i patologi under de senaste fem åren skulle granskas av extern part, ett laboratorium i Storbritannien. Granskningen som var klar i september bekräftade sjukhusets resultat, att de 54 fallen felbedömts av specialistläkaren i patologi.

En analysgrupp inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset har under tiden gjort en utredning med förslag till åtgärder för skärpt kontroll inom patologins verksamhet. Denna skickades i början av november till Socialstyrelsen för granskning.