Rutinerna måste förstärkas för kontroll av kvaliteten på de provsvar som granskas av läkarna på patologen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det kommer den händelseanalys fram till som i veckan skickats in till Socialstyrelsen.
I våras upptäcktes det att en patologläkare inom Klinisk patologi och cytologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset systematiskt felbedömt prover av pigmenterade hudtumörer.
En arbetsgrupp, med representanter från Klinisk patologi och cytologi samt Hud- och könssjukvård, tillsattes. Uppdraget var att göra en händelseanalys och presentera åtgärdsförslag.
I rapporten, som skickats in till Socialstyrelsen, pekar arbetsgruppen på att det krävs tydligare rutiner för att systematiskt kontrollera kvaliteten på provsvar som går ut från patologen till de läkare som skickat in prover.
Exempel på åtgärder som ska säkra kvaliteten är att utarbeta en metod för stickprovskontroll och att införa kvalitetskonferenser för patologläkare. Man ska också skapa diagnosprofiler som gör det möjligt att upptäcka skillnader i patologläkares sätt att bedöma prover. Att välja ut och skicka utvalda prover till andra sjukhus för bedömning är en annan kontrollpunkt.
– Det är viktigt att vi förvaltar händelseanalysens slutsatser så att inte detta kan hända igen. Vi kommer att säkerställa att alla åtgärder i rapporten genomförs i någon form, säger Mats Tullberg, chefläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Man inväntar nu Socialstyrelsens utlåtande om de åtgärder som planeras är tillräckligt omfattande.
– Vi vill lära oss av det som hänt. Om Socialstyrelsen godkänner utredningen kommer vi att använda dess slutsatser som utgångspunkt för att kontrollera medicinsk kvalitet i andra delar av sjukvården, säger Mats Tullberg.
Katarina S Hallingberg
Bildtext: Chefläkare Mats Tullberg ser händelseanalysen som ett viktigt instrument i framtida arbete med att kontrollera medicinsk kvalitet.