Som patient hos Nå-Ut teamet får man en case manager utsedd. Det kan t.ex. vara en psykiatrisjuksköterska, mentalskötare, socionom eller arbetsterapeut. Case manager är ett internationellt etablerat begrepp och vi har inte funnit något lika användbart svenskt ord.
Case managern utreder tillsammans med patienten den aktuella situationen, vilka problemområden och vilka resurser som finns. Man kartlägger vilka personer som finns som en resurs och gör upp en personlig målsättning. Case managern skall tillsammans med patienten göra upp en vårdplan och ansvara för att det man planerat blir genomfört. Ofta är även patientansvarig läkare och andra för patienten viktiga personer med när man gör upp planeringen på det vi kallar resursgruppsmöte.
Som patient är det i första hand sin case manager man håller kontakt med på mottagningen. Case managern hjälper till med att ordna och hålla kontakt med andra myndigheter när det finns behov, det kan vara socialtjänst, försäkringskassa, god man m.m.
Integrerad Psykiatri – en modell för organisation och behandling av psykospatienter
Modellen Integrerad Psykiatri bygger på ett case manager system där det multidisciplinära teamet tillsammans med patientens Resursgrupp är viktiga komponenter. Resursgruppen består av patienten, case manager, patientansvarig läkare samt för patienten betydelsefulla personer. Resursgruppen ses som ett utbyggt team där alla viktiga beslut fattas.
Case manager
De flesta i teamet har förutom sin yrkesspecifika roll också en case manager funktion. Uppgiften innebär inledningsvis en omfattande utredning som är inriktad på resursinventeringar och problemanalyser. Utredningen görs i nära samarbete med patient ansvarig läkare. Case managern ansvarar för att planerad behandling genomförs. Detta sker genom att koordinera och integrera insatser både inom och utanför psykiatrin.
Hembesök
Case managern planerar och genomför två inledande hembesök tillsammans med ytterligare en person ur teamet. Syftet är att klargöra att rehabiliteringen kommer att utgå ifrån patientens närmiljö, att den är samhällsbaserad. Tryggheten för patienten att vara i sin hemmiljö främjar ofta ett gott samarbetsklimat.
Arbetsallians
En bra arbetsallians och ett gott samarbetsklimat är en förutsättning för att en rehabilitering skall lyckas. Att skapa en sådan relation kan ta tid och sker både via samtal och gemensamt praktiskt arbete.
Problembaserad bedömning
Case Managern gör individuella intervjuer och skattningar med patienten och dennes närstående samt gör en analys av familjens förmåga att lösa problem för att kunna uppnå mål. I den problembaserade bedömningen ingår: - Individuell intervju med både patient och närstående - Nätverksanalys - Analys av familjebelastning och förmågan att klara av svårigheter - Analys av social funktion - Målformulering
Resursgrupp
Case managern och klienten hjälps åt att identifiera de personer i patientens omgivning som är betydelsefulla och som han/hon anser bör vara med i Resursgruppen. Exempel på viktiga personer i en Resursgrupp kan vara sammanboende, familjemedlemmar, släktingar, vänner, boendestödspersonal, försäkringskassan och personliga assistenter samt personer ur teamet. Vid Resursgruppsmötet formuleras och godkänns planen för personlig utveckling vilken alltid görs utifrån patientens egen målformulering. Planen är skriftlig och patienten får originalet och avgör hur många kopior som skall delas ut till övriga resursgruppsdeltagare. Syftet med resursgruppen är att den skall fungera som ett team (lag) i det fortsatta rehabiliteringsarbetet. Det skall vara tydligt uttalat och nedskrivet vilken roll/ uppgift de olika resursgruppsmedlemmarna har. Resursgruppsmötet skall helst ske i patientens hem eller på annan plats där resursgruppsmedlemmarna känner sig trygga. Arbetet med Resursgrupp skall bland annat leda till att patient och anhöriga genom ökad kompetens själv skall kunna hantera sina svårigheter. Case managern skall tillsammans med teamet ge utbildning och strategier i att kunna göra detta. Detta leder till ökad delaktighet.
Rehabiliteringsplanen genomförs
Patienten styr all behandling utifrån sin egen målformulering. Case managern integrerar alla insatser och ansvarar för att delarna i rehabiliteringsplanen genomförs. Behandlingsarbetet bygger på strategierna utifrån vårdprogrammet Integrerad psykiatri (se nedan).
Kontinuerlig utvärdering
Utvärdering sker vid varje session med nätverket eller med klienten enskilt. Case managern kontrollerar tillsammans med klienten att rehabiliteringsplanen följs. Viktiga problem analyseras och Case managern och klienten är tillsammans observanta på tidiga tecken på psykos. Årligen genomförs Kvalitetsstjärnan, QLS- 100 och Care Burden Scale for Relatives
Strategier i Integrerad Psykiatri
- Minsta effektiva dos av antipsykosmedicin
- Kompetent stresshantering
- Förbättra social funktion
- Aktivt uppsökande förhållningssätt
- Specifika strategier för symtom
- Krisprevention
Teamarbete i Integrerad Psykiatri
För att kunna tillvarata den spetskompetens som finns i det multidisciplinära teamet har vi varje vecka intern metodhandledning. Case managern leder då en diskussion utifrån flödesschemat och beskriver var i rehabiliteringen patienten befinner sig samt eventuella svårigheter. I teamet finns sjuksköterskor, mentalskötare, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog och läkare som alla utifrån sin specifika kompetens bidrar med synpunkter och förslag på hur man kan gå vidare i rehabiliteringsprocessen. Vid behov tar patienten och case manager hjälp utav den expert i teamet som är aktuell. Det kan vara i samband med utredningen eller utifrån planerad behandling En svårighet i arbetsmodellen är hur berörd personal skall lyckas behålla sina yrkesspecifika kunskaper då vederbörande samtidigt har en case manager funktion. Det är viktigt att avsätta tid för samtal och kunskapsutbyte med yrkeskollegor, samt vara noga med att vara uppdaterad om utveckling och forskning inom det egna området.
Läs mer på: home.swipnet.se/skills och klicka tid vidare till integrerad psykiatri eller gå in på www.ipebm.se, www.ipsguide.se eller www.studentlitteratur.se/casemanagement