Diagnoser

Här går vi igenom de diagnoser/skador som bör kännas till enligt målbeskrivningen. Vissa av diagnoserna är beskrivna i artiklarna publicerade i läkartidningen. Klicka på länken så hamnar du i rätt avsnitt eller länkas du till artikel i pdf-format. Vidare är diagnoserna uppdelade i akuta respektive elektiva tillstånd.

Inledning

Allmänt om handtrauma

Akut tillstånd

SårskadorFingertoppsskadorAmputationerReplantationKompartmentsyndromBrännskadorFrakturerUCL-skada i tummens MCP-ledInfektioner

Elektiva tillstånd

Primär Artros
Reumatoid artrit
Triggerfinger
Nervkompressioner
Karpaltunnelsyndrom (CTS)
Entrapment av nervus ulnaris
Lateral epikondylit/epikondylalgi
Morbus de Quervain
Dupuytrens kontraktur
Tumörer (benigna)
Tumörer (maligna)

 

Artiklar ut Läkartidningen:

Flexorsenskador, extensorsenskador, malletfinger (Senskador i handen)
Nervskador i handenFrakturer i fingrar och metakarpalbenLigamentskador i handleden - diagnostikLigamentskador i handleden - behandling


Allmänt om handtrauma

Det första omhändertagandet av en traumatisk handskada är ofta avgörande för slutresultatet. Det är därför viktigt att direkt ställa eller åtminstone misstänka rätt diagnos - vilken eller vilka strukturer kan vara skadade? Skelettskador ses på röntgen, hudskador ser man med blotta ögat, men sen- nerv- och kärlskador måste diagnostiseras genom klinisk undersökning. Den kliniska undersökningen bygger på handens funktionella anatomi och viktigast för den akuta handundersökningen är genomgång av distalstatus – hur fungerar nerver (motoriskt och sensoriskt), senor och blodkärl distalt om skadan? För att kunna avgöra detta är det nödvändigt att ansvarig läkare har kännedom om handens deskriptiva (vilka strukturer kan tänkas vara skadade med hänsyn till sårets läge?) och funktionella anatomi (hur testas funktionen i dessa strukturer?) Det är också nödvändigt att genomföra den funktionella undersökningen av distalstatus före alla terapeutiska åtgärder, det är ju exempelvis meningslöst att testa fingrarnas sensibilitet om man har lagt lokalbedövning!

Det viktigaste under kursen i handkirurgi är att du blir säker på att undersöka en hand. Det är därför nödvändigt att du går igenom Dr. Anderssons handstatusmall och kapitlet om diagnostik i Dr. Axelssons artikel om nervskador i  Läkartidningen. Till hjälp finns även en instruktionsvideo i undersökningsteknik.

I Sverige finns en gemensam överenskommelse kring nivåstrukturering av omhändertagandet av akuta handskador, vilka typskador som kan behandlas inom primärvården, länssjukvården respektive specialistvården. Vad gäller specialistsjukvården finns också riktlinjer för vilka skador som skall tas om hand av respektive specialitet. Det är inte alltid helt lätt att veta vart en patient skall remitteras då detta kan variera regionalt pga. kirurgers kompetens och lokal organisation. För grundreglerna se bifogad ”nivåstrukturering” och är det oklart när du snart kommer ut i ”verkligheten” föreslår vi att du rådgör med dina kollegor eller ringer närmaste handkirurgiska klinik. Handkirurgiska specialistkliniker finns på alla regionsjukhus och dit remitteras särskilt komplicerade handskador, de som kräver speciell teknik för hud/mjukdelstäckning komplicerade handfrakturer liksom allvarligare amputationsskador med frågeställning om mikrokirurgisk åtgärd eller lambåtäckning. Alla flexorsenskador i anslutning till handled eller distalt därom handläggs av handkirurg liksom nervskador rörande större perifera nervstammar.

Zonindelning för flexorsenskador inom handkirurgin.

Zonindelning för flexorsenskador inom handkirurgin.

 

Operaration av flexorsenskada i zon II.
Operaration av flexorsenskada i zon II. Notera särskilt på bilden hur interdigitalnerven (överst i såret) grenar upp sig till två digitalnerver. Centralt i såret ses flexorsenorna.

Toppen >>


Sårskador

Råd och färdigheter - Suturteknik

Målsättningen inom handkirurgin är att alla sårskador skall läka primärt. Detta för att undvika tjocka och stramande ärr, som ofta inverkar negativt på handens funktion. Undantaget från denna regel är perifera fingertoppsskador, som kan sekundärläka med gott resultat. Vid skador med förlust av hud måste däremot olika tekniker tillämpas för att täcka underliggande vävnad:

  • Fri hudtransplantation. Görs vid ytliga skador med god vaskularisering av underliggandebädd och där hudtransplantatet kan göras så tunt att huden överlever genom diffusion från underlaget, tills nya blodkärl vuxit in och vaskulariserat transplantatet (tar ca 3 veckor). Vanligen används delhud dorsalt och fullhud volart på handen.
  • Lambåtäckning med lokal förskjutnings- eller rotationslambå.*
  • Lambåtäckning med närlambå (exempelvis korsad fingerlambå).*
  • Lambåtäckning med fjärrlambå (ljumske, buk, korsad arm m.m).*
  • Lambåtäckning med fri lambå (exempelvis rygg, överarm).

*När bädden ej tillåter fri hudtransplantation (till exempel vid blottad sena, blottad led i såret).

Sårskada1

Fullhudstransplantat från handrygg (höger).

Sårskada3

Meschad delhud fastsatt med staples längs viabel hud.

Korsad fingerlambå.
Vänster: Ringfingrets dorsala hud viks ned och täcker lillfingrets volara sida.
Höger: Tagstället på ringfingret täcks med delhud, som i sin tur får skördas någon annanstans ifrån.


Omfattande sårskada, skärande/skrapande våld mot dorsalsidan av handen.

Vänster: Rengöring av sårområdet.
Mitten: Vaccum behandling av såret. (VAC-behandling)
Höger: Rena sårytor och begynnande granulationsvävnad efter vaccum behandling.

Vänster: Ljumsklambå skapas från vänster höft.


Resultat efter ca 4 veckor, ytterligare förbättring kommer ske över tid.

 

Toppen >>


Fingertoppsskada

Fingertoppsskada utan blottlagt ben

Dessa skador behandlas vanligen bäst med konservativ regim. Det vill säga initial rentvättning av såret och därefter omläggningar med förband som inte helt torkar ut sårytan. Läkningen bygger på att epitelet växer in från sidorna av sårkanten varför det kan ta flera veckor eller månader innan toppen är fullt läkt. Att det är mödan värt att vänta beror på att man slipper korta fingret eller tummen ytterligare för att få primär sårläkning. Hudtransplantat är ett annat alternativ men jämfört med det blir både form och kvalitet på toppen betydligt bättre efter sekundärläkning.

 

 

Fingertoppsskada utan blottat ben

Distal fingertopsskada
En typisk skärskada. Om amputatet (vänster) är tillgängligt kan du välja att sy tillbaka det. Amputatet fungerar då i princip som ett fullhudstransplantat.
Om transplantatet inte ”fäster” är det värsta som kan hända att transplantatet går i nekros och då får du ta bort det - vilket egentligen inte försätter dig i ett sämre läge än om du aldrig sytt dit det.

Distal sårskada på vänster tumme, konservativt behandlad.

Läkningsprocessen i full gång, notera att tummen återfår en rundad form.

 

Slutresultat, i tid rör det sig om cirka ett 3 mån från första till sista bild.

(vänster) Klämskada av nagel och nagelbädden.
(mitten) Nagelbädden ligger uppslagen.
(höger) Nagelbädden lagd på plats.

(vänster) Nagelbädden sydd med tunn sutur.
(mitten) Nageln lagd tillbaka på sin plats, fungerar här som skydd för nagelbädden.
(höger) Salvkompress på för att förhindra att förbandet fastnar.

Fingertoppsskada med blottlagt ben
Dessa skador läker inte på konservativ behandling eftersom de dermala cellerna inte förmår att växa in och täcka benvävnaden. Förutsättningarna för att hudtransplantat skall överleva är också mycket dåliga. Den primära åtgärden blir därför att nypa ned benet till en nivå som ligger under mjukdelarnas yta. Använd en bentång och trimma benet till en jämnt rundad form. Förstahandsalternativet är att recessera tillräckligt med ben för att man primärt skall kunna suturera sårkanterna till varandra. Observera att det inte får vara för spänt eftersom cirkulationen i kanterna av såret då blir dålig vilket ger risk för nekros, infektion och sårruptur. Nagelbädden får inte heller sys ned för att använda som täckning eftersom det kan leda till s.k. klonagel eller andra nageldeformiteter som är mycket störande för patienten.

Ett annat alternativ är att man först trimmar ned benet och om mjukdelarna täcker benet får såret sedan sekundärläka men det är en mer osäker och tidskrävande metod. Avseende fingrarna prioriteras läkning och stumpens kvalitet före längd. Det innebär att man ofta tvingas korta benet något för att täcka toppen med viabel hud av god kvalitet. När det gäller tummen är situationen annorlunda och här gäller det omvända, att bevara längd till varje pris. Är benet blottlagt i tummens topp bör fallet därför diskuteras med handkirurg gällande eventuell täckning med hjälp av hudlambå. Lambåtäckning i detta fall innebär att med olika tekniker förskjuter eller förflyttar hud med bevarad cirkulation. Området man ”lånar” ifrån kan ligga mer proximalt på fingret, på ett angränsande finger eller i handflatan.

En speciell teknik för "avancering-" av den volara huden finns för täckning av en defekt i tummens pulpa (Moberg lambå) . Vid förlust av hud på grund och mellanfalang kan ibland en lambå från intilliggande finger ge hudtäckning. Den transfererade huden saknar emellertid känsel, vilket är en stor nackdel.

Distal fingertoppsskada med blottat ben. Här går det att försluta defekten (a) genom att mobilisera vävnad från volarsidan (b) och suturera längs fingrets laterala kanter (c).

Här en lite större defekt (a). Benet måste trimmas till en mjuk form samt kanterna snyggas till (b) för att uppnå ett gott resultat med polstrad fingertopp (c).

Här en bild på amputerad fingertopp med utstickande ben. Ett tydligt exempel på där benet måste kortas!

V till Y plastik
Kan användas för att uppnå täckning vid fingertoppsskada. Man lägger således ett V-format snitt volart (a) underminerar vävnaden men behåller kontinuiteten av kärl och nerver under det att lambån avanceras upp till den dorsala defekten (b). Därefter sys lambån fast med enkla suturer (c), på dorsala sidan kan man fästa genom nageln (d).

 

(vänster) Blodtomt fält erhålles här genom åtstramande ring.
(mitten) Traumatiserade kanterna trimmade, V-snittet lagt.
(höger) Märk noga att man inte skall lossa hela lambån från underlaget – den skall ha kontakt för bibehållen cirkulation!
Kontrollera att lambån når upp till nageln.

 Operationsresulatet
(vänster) Lambån når hela vägen upp till nageln och täcker den amputerade pulpan.
(höger) Volarsidan, enstaka suturer. V-snittet har blivit ett Y.

Toppen >>


Amputationer

Amputation i DIP-ledsnivå
Om amputationsnivån ligger nära DIP leden är det bästa alternativet vanligen att exartikulera, dvs att dela fingret genom leden och sedan trimma ner kondylerna för att få en fint rundad topp. Man skall korta benet så mycket så att man kan få hudtäckning utan spänning. Bäst är det om man kan täcka med den volara huden som är mer tålig och ofta tjockare varför ”polstringen” blir bättre. Det är också bättre att få ärret mer dorsalt för att så långt som möjligt undvika att det utsätts för tryck eller stötar. Den djupa böjsenan dras sedan fram, delas och får sedan retrahera upp i senskidan. Digitalkärlen bränns av och digitalnerverna dras fram, klipps och lämna att retraheras så att de inte ligger ytligt eller nära toppen. Vi diatermerar också vanligen nervändan i samband med att den delas för att minska risken för utveckling av neurom men om detta råder ej konsensus. Behandling av dessa skador sker på länsdelssjukhus.

Hudkanterna jämnas till och trimmas till bra kvalité. Digitalnerverna dras ut (m.h.a. peang), kortas och ibland diatermeras - för att minska risken att få neurom lokaliserat till toppen.

Kontrollera att täckning kan uppnås.

Översiktsbild över operationsresultatet.

Huden sys med enstaka hudsuturer.

 

Proximala amputationer
Proximal amputation av enstaka finger är i Sverige ej indikation för replantation. Obs att detta ej gäller tummen (inget finger!) och inte heller barn. Det kan finnas andra speciella skäl till undantag också men och om det råder osäkerhet kring detta så konsultera handkirurg per telefon. Skicka inte iväg patienten omedelbart med ett löfte om att fingret skall ”sys på ” eftersom olika besked i denna situation ger upphov till stor förvirring och besvikelse.

Om replantation är aktuell är tidsfaktorn avgörande för utgången varför omedelbar telefonkontakt med jourhavande handkirurg skall tas. Enstaka fingeramputation oavsett nivå handläggs på länsdelssjukhus.
Vid amputation på mellanfalangen är det bra om man kan bevara åtminstone den proximala tredjedelen.
Patienten har då kvar både extensorsenans- och det mesta av den ytliga böjsenans infästning och får då en bra funktion i PIP leden. Är den proximala delen av falangen mycket kort blir nyttan mindre och patienten riskerar att utveckla en flexionskontraktur som är störande. Om Amputationen är nära PIP leden är det därför ofta bättre att exartikulera, framförallt om det finns tveksamheter kring hudtäckning. Grundfalangens flexion får sedan ske via intrinsic muslerna.

Replantation
Revaskularisering vid finger/hand utan cirkulation och replantation när fingret/hand helt skiljt från kroppen är framförallt aktuell vid tumamputationer proximalt om IP-leden, vid multipla fingeramputationer, vid delhands- eller helhandsamputationer och vid alla amputationer på barn. Enskilda fingrar replanteras sällan och det gäller särskilt pekfingret vars funktion lätt kan ersättas av långfingret.
Ett relativt stelt pekfinger utan känsel kommer att ”störa” handens och framförallt långfingrets funktion. Vid replantation är tidsfaktorn och primärt omhändertagande av yttersta vikt för ett lyckat resultat.  Amputatet skall under transporten förvaras kallt, inlindat i koksaltskompress i försluten påse eller handske, där utanför isvatten i separat påse/behållare. Amputatet ska inte läggas direkt på is eftersom det kan leda till frysskador som gör det oanvändbart. Om amputatet innehåller muskelvävnad leder ischemin till irreversibel nekros efter 6-8 timmar.

 

Handen kluven över grundfalangerna, förhållandevis fint snitt vilket är gynnsamt för ett gott slutresultat.

Röntgenbilder tagna – även här fina ytor utan komminuta frakturer.

 

Handen replanterad, notera den fina färgen i amputatet tydande på fungerande cirkulation.

Toppen >>


Kompartmentsyndrom

Kompartment syndrom är ett tillstånd där trycket inom ett avgränsat rum överstiger det kapillära perfusionstrycket. Genomblödning av muskler och andra vävnader inom detta kompartment upphör då vilket leder till vävnadsnekros. Observera att det är perfusionstrycket på kapillärnivå som är avgörande. Därför är palpabla pulsar ingen garanti för att det inte föreligger kompartmentsyndrom.

Kompartmentsyndrom är ett urakut tillstånd eftersom det kan räcka med några timmars nedsatt cirkulation för att irreversibla skador skall uppkomma. Det är i första hand muskulaturen som tar skada. Sådana skador medför i ett längre perspektiv till fibros och kontraktur vilket leder till svårbehandlad felställning och stelhet.

Den primära orsaken är ofta en klämskada, ett slag eller ett yttre tryck. En inte ovanlig orsak är att en medvetslös eller kraftigt berusad person har legat och tryckt med huvudet mot underarmen. Det kan också vara en fraktur eller inre blödning som är orsaken till att trycket ökar. När trycket ökar kan skada uppstå som i sin tur ger ökad cellpermeabilitet vilket leder till ödem som i sin tur ökar trycket och en självgenererande ond cirkel uppkommer.

 

Fasciotomi
Streckad linje visar snittföring.

Behandlingen är att det avgränsade rummets väggar, dvs. att fascior öppnas kirurgiskt. Många gånger sväller då musklerna fram och huden kan inte slutas. Man får då dra ihop såret så gått det går utan för mycket spänning för att sedan sluta såret när musklerna svällt av. Det finns även teknik för att hålla ihop och successivt sluta sårkanterna mha av ståltråd eller elastiska band.

Hudtransplantat kan senare behövas. När det gäller underarmen finns tre kompartment och både extensor och flexormuskulatur kan drabbas. I handen finns ett tiotal slutna kompartment som alla måste öppnas kirurgiskt om kompartment syndrom misstänks i denna region.

Svårigheterna med kompartment syndrom ligger i diagnostiken. Smärtor efter trauma kan vara svårtolkade. Oproportionerligt svåra smärtor som svarar sämre än förväntat på opioider eller annan stark analgetika är det viktigaste tecknet. Kan misstanken om kompartmentsyndrom inte motbevisas är behandlingen definitionsmässigt kirurgisk. Fynd som stärker misstanken är ökande smärtor vid högläge. Om smärtorna främst beror på ödem och svullnad minskar de när extremiteten höjs om det däremot föreligger kompartmentsyndrom ökar smärtorna till följd av att perfusionstrycket minskar vid elevation.

Muskulaturen i området är hård och spänd, detta ger också semiflekterade fingrar där man får en uttalad smärtreaktion när man passivt försöker sträcka dem. Parestesier eller känselnedsättning av nerver som passerar genom aktuellt kompartment kan förekomma men det är ett sent och osäkert tecken liksom färgförändringar av huden. Inget avseende skall fästas vid artärpulsationer. Det finns mätutrustning för att kontrollera vävnadstrycket som med hjälp av nål som sticks ned i aktuellt kompartment. Det kan vara svårt att veta om nålens placering ligger rätt placerad och även andra tekniska svårigheter kan föreligga som gör mätvärdena osäkra. Därför bör mätning främst utföras för att stärka misstanken såvida de inte är helt tydliga. Mätning är framförallt av värde på patienter som inte kan medverka vid undersökningen exempelvis pga. medvetslöshet. Ett tryck på över 30-40 mm Hg talar för kompartmentsyndrom.
 

Patient med trauma i anamnesen. Status opropotionell smärta, spänd muskulatur, smärta vid passiv fingerextension. Bevarade pulsar i a. Ulnaris samt a. radialis. Notera snittföringen!

Buktande blödning som upptäcks under faschian.

Svullen muskulatur dock inga nekroser.

 

Huden sträcks genom att en ”vessel loop” träs genom märlor fastsatta i hudkanten.

 
Filmklipp: Fasciotomi

Toppen >> 


Brännskador

Liksom vid alla andra skador gäller det att kliniskt bedöma omfattningen samt utbredningen av det skadade området. Vid brännskador gäller dock att inte glömma bort att flera andra organ kan vara drabbade än de mest visuellt framträdande. Inhalation av rökgaser? Lungskada? Brännskada vid elektriska skador – här kan omfattande inre skador på organ och mjukdelar vara engagerade trots att det inte kan ses på ”utanpåskriften”. Steg 1 är således att fastställa vad som orsakat skadan! Steg 2, hur djupt når brännskadan? Detta bestäms enligt följande principer:

Inspektion:
Intensivt röd färg indikerar en mer ytlig skada (epidermal eller ytlig dermal skada). En marmorerad yta är ett tecken på något djupare skada (djup dermal). De djupa fullhudsskadorna kan variera i utseende (vit hudfärg – brun – svart). En fuktande yta indikerar mer ytlig skada och en torr, matt yta tyder på djupare engagemang.

Fingertest:
Kapillär återfyllnad: Tryck med ett finger på den skadade huden och släpp därefter snabbt. Om rodnade kan tryckas bort och färgen återkommer snabbt så är detta ett tecken på att de ytliga kapillärerna inte är skadade. Ett positivt tecken på en ytlig skada. Känn på hudens hårdhet, en läderaktig stel hud är tecken på en fullhudsskada.

Nåltestet:
Stick försiktigt med en vass nål och fråga patienten om det känns vasst eller trubbigt. Samtidigt kan man se om det blöder från sticksåret. Om det känns vasst och det blöder från det ytliga sticket är detta ett bra tecken på att skadan är ytlig (epidermal eller ytligt dermal). Känns det trubbigt tyder detta på en djupare skada (djup dermal). Om patienten inte känner någonting och dessutom inte blöder rör det sig om en fullhudsskada.

Klicka på bilden för utskriftsvänlig version i PDF-format.

Brännskador - Utskrivbart pdf-dokument.

Klinisk uppskattning av brännskadeyta:
Den skadade ytan kan i akutskedet uppskattas med den s.k. ”9-regeln” som delar upp kroppsytan i procentsatser på nio eller arton. Enligt regeln utgör huvud och hals 9%, vardera arm 9%, bålen och ryggen 18 % vardera och ben 18%.
Patientens handflata med sammanhållna fingrar utgör 1 % av kroppsytan och det är användbart för att bedöma mindre sårytor.

Behandling:
I akutskedet rekommenderas snabb nedkylning av det drabbade området i rumstempererat vatten under minst 5-10 min. Målet är att sänka temperaturen i vävnaden under 44 grader så snabbt som möjligt. När detta väl har skett (vilket sker snabbt) har nedkylningen endast en smärtstillande effekt! Beakta risken för nedkylning.

Mer än 90 % av alla som söker vård med brännskador har mindre skador som kan skötas polikliniskt inom primärvården. Ytliga brännskador (epidermala och ytligt dermala) läker spontant på 2-3 veckor om de inte blir sekundärinfekterade. Målet med behandlingen av dessa skador är därför att ha säkra och för patienten bekväma sårvårdsrutiner för en snabb och spontan sårläkning med återställande av funktion och utseende.

Inom handkirurgin är mobilisering varvat med ortoser viktigt för att förhindra kontrakturer. Under de första dagarna efter en mer allvarlig skada brukar såren vätska mycket. I denna fas är det då både svårt, opraktiskt och obekvämt att lägga om sådana skador  med kompresser, lindor el. dylikt. Bättre är att använda  en ren plastpåse som tejpas fast med hudvänlig tejp runt handleden. Detta fungerar således både som skydd från nedsmutsning och som fuktkammare som möjliggör mobilisering av fingrarna och handens rörelser – gärna i högläge. Plastpåsen måste naturligtvis bytas ofta på grund av det stora vätskeutträdet. När vätskeutträdet sedan avtagit kan påsen bytas mot tunna fingerförband.

Råd och färdigheter - Omläggning av brännskador

Observera att vid circumferenta brännskador finns överhängande risk för  cirkulationsstörning och kompartmentsyndrom! I dessa lägen kan det vara aktuellt med fasciotomier och/eller escharotomier (längsgående snitt i handrygg samt fingrarnas lateralsidor) för att sänka trycket. Kontrollera funktion och status distalt om skadan.

Såren tvättas helst med tvål och vatten. Spolning under ljummet kranvatten fungerar ofta bra. Så fort såren har läkt är det dags att smörja huden flera gånger per dag med icke-parfymerad lotion, kräm eller salva. Den första tiden finns rodnaden i huden kvar och särskilt distalt på extremiteter kan en nästan blålila färg observeras – detta försvinner sedan gradvis.

Brännskada
Blandbild med huvudsaklig bild av ytlig epidermal skada.
Centralt närmast knogarna även inslag av ytliga dermala skador.

 

Escharotomier utförda p.g.a. risk för kompartment utveckling.
Här en blandbild av ytlig dermal, djup dermal skada.

Delhudstransplantat genomfört efter revidering av handryggens hud.
Escharotomierna nästintill läkta. Svullnaden har minskat.

Toppen >>


Frakturer

Råd och färdigheter - Frakturbehandling

Artikel: Frakturer i fingrar och metakarpalben

Allmänt: Grundläggande behandling av hand- och handledsfrakturer skiljer sig egentligen inte från annan frakturbehandling; reposition av felställningen, bibehållande av repositionsläget via intern eller extern fixation och immobilisering tills frakturen är övningsstabil. Detta är grundprinciper som gäller även inom handkirurgin. En skillnad är emellertid att handens småleder är känsliga för kvarvarande frakturhak efter intraartikulära frakturer och att handen är särskilt känslig för långvarig immobilisering. Båda dessa faktorer medför att operativ behandling tillämpas oftare för handfrakturer än för övriga frakturer. Indikationen för operation av en fingerfraktur är ofta att omvandla en instabil fraktur till en stabil, allt i avsikt att förkorta immobiliseringstiden och starta aktiv rörelseträning så tidigt som möjligt. Handen bör alltid immobiliseras i funktionsställning, dvs handleden rak eller lätt extenderad, MCP-lederna kraftigt flekterade (90°), interfalangeallederna raka och tummen palmar abducerad och lätt semiflekterad i MCP-leden. Fingerfrakturer bör ej immobiliseras längre än 3 veckor (över PIP-lederna). Även om frakturen inte är helt röntgenologiskt läkt, bör rörelseträning ändå sättas igång. Handens funktion prioriteras före frakturens läge och läkning. Radiologisk läkning syns oftast först efter ca 6 veckor, medan frakturen ofta är stabil för obelastad rörelseträning efter 3 veckor.

Typfrakturer

Distal radiusfraktur (handled)

Är den vanligaste frakturen överhuvudtaget. Drabbar oftast kvinnor med osteoporotiskt skelett (fallskada inomhus eller utomhus vid halka). Högenergiskador i samband med trafikolyckor och sport drabbar vanligen yngre individer.
Hos yngre prioriteras frakturläge och frakturläkning, noggrann reposition (ofta öppet), säker retinering (ofta intern fixation) och adekvat immobilisering till frakturläkning. Hos äldre patienter med osteoporos finns ökad risk för svullnadskomplikationer och utveckling av CRPS (se komp I). Här läggs större tyngd på ödembehandling, handträning och handens totala funktion mer än läget på frakturen.

Olika distala radiusfrakturer:
Dorsal felställning: Colles fraktur
Volar felställning: Smiths fraktur
Volar felställning med intraartikulärt engagemang: Smith-Barton fraktur

Colles frakur: Dorsal felbockning, ej led engagerande – typ 2.

Odislocerad distal radius fraktur frantal (vänster) och sidobild (höger). Ingen kirurgisk åtgärd.

Behandlingen bör individualiseras och bygga på klassificering av frakturen i olika svårighetsgrader. Smith fraktur och Smith-Barton fraktur är ofta instabila och kräver rigid fixation, Smith-Barton oftast med volart anbringad frakturplatta. Colles fraktur kan ibland behandlas enklare, exempelvis med dorsal gipsskena. Denna fraktur dislocerar dorsalt, men även med axial kompression av radius. Graden av radiusförkortning anses påverka slutresultatet och kraftig förkortning bör därför reponeras. Behandlingen kan utgå från ett klassificeringssystem, exempelvis Older som delar in frakturer i 4 typer beroende på initial felställning:

  • Typ 1: liten felställning, radiusförkortning < 2 mm
  • Typ 2: mer uttalad felställning, radiusförkortning 2-5 mm
  • Typ 3: uttalad felställning med komminut fraktur av dorsala cortex, radiusförkortning > 5mm
  • Typ 4: intraartikulär komminut fraktur med kraftig felställning


Operationsindikation föreligger (om vital patient):

  • Ulna+ 2-3 mm
  • Dorsalbockning > 20° (mätt från normal/ursprungsläget)
  • Hak i ledytan > 1-2 mm

Operation sker med volar platta.
Observera att det är vanligt med associerade ligamentskador (SL-ligament, LT-ligament, TFCC)  i handleden vid komplicerade distala radiusfrakturer (högenergiskador)  För att bedöma detta kan man behöva använda sig av artroskopi peroperativt.

Videoinstruktion radiusskena:


 

Scaphoideumfraktur

Symptom:
Palpationsömhet i fossa Tabatiére, smärta vid axialt kompression av tummen samt vid dorsalextension respektive radialdeviation av handleden.

Drabbar ofta yngre individer i samband med sportutövning eller efter annat kraftigt dorsalextensionsvåld. Frakturen är ofta svår att identifiera på slätröntgen varför upprepade undersökningar och/eller CT/MR kan behövas. Scaphoideum är dåligt vaskulariserad och ofta läker dessa frakturer (ffa proximala polfrakturer) långsamt; 3 månader i gips är normaltid! Gipsen skall immobilisera tumbas, handled och begränsa armens pro-supination. Utebliven läkning (pseudartros) är relativt vanligt och risken ökar om frakturen inte immobiliseras från skadetillfället.

Vid misstanke om scaphoideumfraktur (adekvat trauma, ömhet i fossa Tabatiére):
Immobilisera i scaphoideumgips även om röntgen bedöms normal. Beställ då röntgenkontroll (utan gips) efter 10-14 dagar! Om röntgen är u a även efter 2 veckor, men status kvarstår: ordna snar MR- eller CT-undersökning!  Om skadan missas leder den mycket ofta till pseudartros och senare artros. En smärtsam pseudoartros kräver ofta att man tillför ben från crista illiaca vid operation och vid en handledsartros krävs någon typ av steloperation eller annat större ingrepp.  Det är tyvärr vanligt att frakturen missas då patienten kan uppleva symtomen som en distorsion, men det är också ganska vanligt att det missas av den undersökande doktorn. Detta sammantaget (doctor's + patient's delay) innebär tyvärr att pseudoartrosoperationer är ganska vanliga.

Scaphoideum midjefrakur (ovanligt tydlig på röntgen).

Midjefraktur (mer vanligt utseende).

Bildserie från samma patient

Scaphoideumpseudartors efter obehandlat trauma.

Inlägg av bentrasplantat samt stiftning av pseudartrosen (notera tagstället från distala radius).

  

Stiften avlägsnade, frakturen läkt.

Exempel på skruvfixation av midjefraktur.

 


Bild på Scaphoideumpseumgips.

 

Översikt frakturbehandling

Videoinstruktion gipsning: 

 

Övriga filmer: 

Percutaneous Transtrapezial Scaphoid Fixation
Scaphoid Stress Test
Watson´s Test

Bennetfraktur

Är en intraartikulär luxationsfraktur genom basen av metacarpale I. Metacarpalbasen tenderar att luxera genom APL senans dragning i radiell-proxmal riktning. Frakturen behöver därför i princip alltid reponeras och immobiliseras internt med stift. Kan se väldig beskedlig ut på primära bilder men dislocerar succesivt genom senans dragning – klassificeras därför som ”lurig”.

Mekansim vid Bennet frakur

Bennetfraktur där det ulnara fragmentet i basen på metkarpalen hålls kvar med hjälp av ligament i karpus. På grund av drag i abductor pollicis longus (APL) uppstår nästan alltid en diastas i frakturen. Diastasen i ledytan ger sekundärt artros. Dessa frakturer kräver således exakt fixation – vanligen i form av stift eller skruv.

Röntgenbild över Bennet fraktur – notera frakturdiastasen.

Operationsbild, centralt i såret ser man frakturspalten.

Stiftad Bennet fraktur med 3 perkutana stift.

Videoinstruktion tumskena:


Subcapitulär metacarpalfraktur

En vanlig slagsmålsskada och drabbar då ofta metacarpale V. Frakturen dislocerar alltid volart och viss kvarvarande volarställning (ca 30-40° i MCP V) kan accepteras. Behandlas annars med sluten reposition och gips i 3 veckor.

Fraktur på metacarpale V. Volar felställning av det proximala fragmentet.

Fingerfalangfraktur

Fordrar vanligen operation p.g.a. att de ofta dislocerar och att det krävs tidig rörelseträning om man skall förhindra att fingret blir stelt.

Distal fraktur på mellanfalangen som involverar DIP-leden. Här är närmare 50 % av ledytan engagerad – Opereras lämpligtvis percutant med stift för stabilisering alternativ öppen op med en liten tvärgående skruv.

Toppen >>


UCL-skada tummens MCP-led

Vanlig skada som även kallas ”Skidåkar tumme” eller ”Stener tumme”.

Ulnara kollateralligamentet är är viktigt för tummens stabilitet i nyp- och framförallt pincett grepp. Vid en totalruptur av detta ligament kan det exempelvis bli omöjligt att hålla och skriva med en penna.

Vanlig skada som ofta uppkommer vid skidåkning, betraktas som så vanlig orsak att den i vissa länder kallas skiers´ thumb. Skadan uppkommer genom ett kraftigt våld i valgus riktning när man kör ner tummen i marken då den sticker ut vid grepp om staven.

Det ulnara kollateralligamnetet kan då rupturera och det som gör skadan så speciell är att när tummens MCP led fjädrar tillbaka kan ligamentet fastna dubbelvikt över kanten till tummens adduktormuskelaponeuros. Den proximala änden hamnar således på fel sida om aponeurosen. Det gör skadan unik såtillvida att det är det enda av kroppens ligament som inte läker genom konservativ behandling eftersom de bägge ligamentändarna inte får kontakt med varandra. Ligamentet fastnar med den rupturerade änden långt ifrån sin infästning på basen av tummens grundfalang.

Skademekanism vid UCL-skada

  1. Bild över tummen: MCP-leden med överliggande extensormekanism. Radiella ligamentet till vänster och ulnara ligamentet dolt under adductor pollicis aponeurosen.
  2. Radiellt riktat våld mot tummen, UCL brister, aponeurosen ”förs framåt” och fångar upp ligamentet.
  3. Tummen åter i neutralt läge. UCL har nu vikts bakåt och hålls kvar av aponeurosen vilket förhindrar läkning och kontakt med den distala änden.

Om ligamentet inte fastnar på adduktoaponeurosen kommer skadan att läka bra med gips eller ortos behandling. Svårigheten ligger alltså i att vara säker på att ligamentet inte är ”uppslaget”. Med ultraljud kan man ibland påvisa detta och även röntgen kan ge vägledning om ligamentet ryckts loss tillsammans med en del av infästningen i benet.

Det är dock klinisk diagnostik som gäller. Förutom att palpera ulnart över MCP leden för att försöka lokalisera smärtan och känna ligamentet får leden stabilitetstestas. Det skall ske i sträckt och semiflekterat läge. Valgus vackling över 30 grader eller sidoskillnad mer  än 10 grader stärker misstanken. I det akuta skedet är det inte ovanligt att tummen är så smärtkänslig att stabiliteten är omöjlig att bedöma. Antingen kan man då lägga en tumbasblockad med lokalanestetika eller också kan man gipsa patienten och planera för ny undersökning efter en vecka då den värsta smärtan och svullnaden klingat av.

Är man inte säker på att ligamentet ligger på sin rätta plats för bra inläkning är grundregeln att man öppet explorerar för att försäkra sig om detta. Det är en okomplicerad operation som medför små risker. Operationen skall göras inom några veckor från skadan annars läker ligamentet till en klump som blir svår att reda ut och återinfästa. En rekonstruktion av en gammal ruptur är en betydligt mer avancerad operation som också innebär en osäker prognos framförallt avseende hållbarhet. Yngre personer, särskilt sådana med tungt manuellt arbete, rekomenderas därför oftast artrodes av MCP leden vid kroniska rupturer. Initialt rätt handläggning för att inte förbise denna diagnos är därför mycket viktig.

Färsk UCL skada där ligamentet (vita strukturen) ligger alldeles hitom haken. Vidare ser man ligamentet ”vilandes” på adductor aponeurosen.

Behandling: Partiell skada – behandlas konservativt med gipsimmobilisering minst 3 veckor, och ortos 2 veckor därefter. Total skada innebär indikation för operation av ovan nämnda anledning. Aponeurosen får delas på vägen in, ligamentet sys likaså aponeurosen därefter. Gipsimobilisering i 5 veckor efter operation.  

Toppen >>


Primär artros

Artros: CMC 1

Allmänt: Den vanligaste lokalisationen av primär artros i handen är i tummens carpometacarpalled (CMC 1) – tumbasartros, med eller utan samtidigt engagemang av leden mellan scaphoideum och trapezium (STT-leden). Tillståndet är 8-10 ggr vanligare hos kvinnor och debuterar vanligen mellan 45-50 år. Kliniskt finner man krepitationer i den engagerade leden samt smärta (”Grinding-test”) vid provokation i form av axial kompression och rotation av tummens bas. Vid engagemang av STT-leden har patienten smärta i handleden vid radialdeviation. Diagnosen fastställs radiologiskt.

Behandling inleds alltid konservativt med någon form av ortos, analgetika/antiflogistika och ledinjektion med kortison. Kortisonet ger ofta god och långvarig effekt i denna led. Successivt försämras ofta patienten genom åren. Kirurgisk behandling kommer ifråga när smärta och värk blir invalidiserande och när svaghet börjat inträda, eller innan en alltför stor adduktionskontraktur av metacarpale I samt sekundär hyperextension av MCP-leden uppkommit.

Många olika operativa alternativ finns men de tre vanligaste är:
Seninterpositionsartroplastik: Trapezium  extirperas och hålrummet fylls ut genom att man flätar in delar av en sena, vanligtvis APL, för att förhindra att benen sedan skaver mot varandra. Patienten förlorar en del i greppstyrka efter denna operation men bibehåller god rörlighet.
 
Artrodes (steloperation): Patienten offrar här en del av rörligheten i tummen i utbyte mot smärtfrihet men vanligen bevaras greppstyrkan. Detta är ofta ett lämpligt alternativ hos ”yngre män” som fortfarande är yrkesverksamma, framförallt om de har manuellt arbete.

Protes: Ger snabbt en nöjd patient men hållbarheten är begränsad och på ”yngre” patienter, eller de med tungt manuellt arbete, är implantat därför inte helt lämpligt. Tidigare modeller av implantat bestod av silikon men nu dominerar olika former av metall implantat.

En annan vanlig lokalisation för primär artros är fingrarnas ytterleder (DIP-leder) – s k  Heberdenartros. Det klassiska fyndet är en knuta/uppdrivning på vardera sidan av ytterleden, s.k. Heberdens knutor. Bilden domineras initialt av lokal värk och ömhet, vilket oftast minskar i intensitet efter något eller några år, i och med att leden stelnar till alltmer. Ofta ses mucoidcystor (se Tumöravsnitt längre ner på sidan) i anslutning till lokala osteofytbildningar.
Artrosförändringar kan också uppträda i de proximala interfalangeallederna (PIP-lederna), s k Bouchardartros, men det är betydligt mer ovanligt.

Båda tillstånden ses oftast hos kvinnor i åldrarna från 45 år och uppåt. Inflammatoriska labprover är alltid negativa. Symtomen utvecklas från led till led utan regelmässighet (till skillnad från RA – reumatoid artrit, som har ett symmetriskt utbredningsmönster). Diagnosen säkerställs röntgenologiskt.

Det är mycket viktigt att informera patienten om att det är en lokal ledsjukdom (ledsvikt), som inte är av generell karaktär, att det således inte är reumatoid artrit. Behandlingen skall därför präglas av ”aktiv expektans” med enbart symtomatisk terapi så länge som möjligt. Endast i fall med uttalad destruktion med instabila leder, rekommenderas kirurgisk behandling – artrodes eller artroplastik (protes).

Artros i handled, notera sänkt ledspringa framförallt mellan radius och scaphoideum.

CMC-1 leds artros, subluxation. Brosket i princip helt nedslitet, notera osteofyter och subchondral scleros.

CMC-1 leds artros. Notera subluxationen i grundleden p.g.a. destruktionen i leden.

DIP-leds artros, uppdrivningar på vardera sidan om leden s.k. Heberdens knutor.

Bouchardartros, artros i PIP-leden – betydligt mer ovanligt.

Toppen >>


Reumatoid artrit

Allmänt: Reumatoid artrit är en systemsjukdom som drabbar ca 1 % av befolkningen. Sjukdomen har ofta betydande konsekvenser för handens funktion. Sjukdomen drabbar i första hand den synoviala vävnaden i leder och senskidor, men engagerar också primärt eller sekundärt andra vävnader i det muskulo-skeletala systemet. Reumatikerns handfunktion är ofta kraftigt försämrad p.g.a. värk och nedsatt greppförmåga sekundärt till artro- och tenosynoviter, ledinstabilitet och deformiteter. Funktionen kan ofta förbättras väsentligt genom handkirurgiska ingrepp med inriktning på smärtlindring, grepprekonstruktion och prevention, framför allt vad gäller hotande senrupturer. 

Typiska felställningar

Den reumatiska handen kännetecknas av vissa karakteristiska felställningar:

Ulnardrift
En tendens till ulnardeviation i fingrarnas MCP-leder är ofta ett tidigt symtom i den reumatiska handen. Tillståndet är sannolikt en kompensation för en radialdeviation i handleden, vilket i sin tur kan ha sin orsak i en tenosynovit i anslutning till extensor carpi ulnaris senan (ECU). Det normala handgreppet inkluderar också en viss aktiv deviation av fingrarna i ulnar riktning, och begynnande insufficiens i stabiliserande ligamentstrukturer kan medverka till att en sådan ulnardeviation accentueras och etableras.

Ulnardriften kan indelas i tre stadier:
 1 – aktivt redresserbar
 2 – passivt redresserbar
 3 – icke redresserbar (subluxation av grundfalangerna).

 

Patient med uttalade reumatiska felställningar. Viss ulnar drift, skomakartumme (pat. vänster) samt reumatiska noduli.

RA pat. Med artrit främst intercarpalt.

Behandling
Stadium 1 kan utvecklingen sannolikt fördröjas genom användande av skena (ortos), att användas åtminstone nattetid. Stadium 2 och 3 kräver olika typer av kirurgiska åtgärder som syftar till att återställa korrekt riktning i benen alternativt åtgärda olika typer av obalans i senornas spänning.

Svanhalsdeformitet
Deformiteten kan ha flera olika orsaker exempelvis på grund av tilltagande kontraktur inom interosseusmuskulaturen (”intrinsic-kontraktur”), men hyperextensionstendensen i PIP-leden kan också vara en följd av insufficiens i flexor digitorium superficialis senan (FDS) p.g.a. tenosynovitförändringar. Tendens till intrinsickontraktur kan upptäckas vid klinisk undersökning om grundfalangen passivt extenderas i MCP-leden: p.g.a. stramheten i intrinsicsystemet minskar då förmågan till samtidig passiv flexion i PIP-leden.

Mekanism bakom svanhalsdeformitet
Övre bilden: Normaltillstånd där extrinsic och extrinsic muskulatur samverkar
Nedre bilden: Svanhalsdeformitet, här råder alltså obalans mellan extrinsic och intrinsic muskulatur där intrinsic är för kontraherad. Detta resulterar i en översträckt PIP-led och en flekterad MCP-led.

Bild på patient med svanhalsdeformitet.

Behandling
Kirurgi. Vid milda besvär kan olika former av senplastik övervägas. Vid grava former ger en steloperation i lämplig ställning oftast det bästa resultatet.

Knapphålsdeformitet
Kännetecknas av flekterad PIP-led och hyperextenderad DIP-led. Kan ses som resultatet av en tilltagande försvagning vid sträcksenans infästning vid mellanfalangens bas, t.ex. på grund av en kronisk synovit. Detta gör i att senan faller ned lateralt - volart om PIP-ledens rotationscentrum vilket resulterar i att man får en flexion i PIP-leden. Ordet knapphålsdeformitet kommer av att om man (på operation) ser PIP-leden ovanifrån så ligger båda laterala banden från intrinsic senan slitsad över PIP-leden. Leden tittar på så vis fram mellan senorna – som knappen i ett knapphål.

Mekanism bakom knapphålsdeformitet
Intrinsicsenans ”fäste” har lossnat från PIP-leden och luxerat volart. Detta resulterar i att istället verkar som en flexor i PIP-leden. Ökad tension i senan leder till hyperextension i DIP-led.


Behandling
Detta tillstånd är svårbehandlat, tidigt kan ortoser och senplastik eller tenotomi ha viss effekt men vid etablerad felställning kan  PIP-ledsartodes vara det bästa behandlingsalternativet.

Skomakartumme
Felställningen kan egentligen ses som en knappnålsdeformitet, där MCP-leden motsvarar fingrarnas PIP-led. Den normala extensorn i tummens MCP-led extensor pollicis brevis (EPB) är försvagad, ofta som följd av en långvarig synovit . Extensor pollicis longussenan har luxerat volart-ulnart och fungerar då istället som flexor i MCP-leden.

Behandling
Olika former av senplastik kan vara aktuellt i lindriga fall. Annars är artrodes här ett tacksamt ingrepp där patienten återfår stabilitet och samtidigt  blir smärtfri.

 

Reumatiska noduli

Den vanligaste extraartikulära manifestationen av RA. De bildas på ställen där huden utsätts för tryck. Vanliga lokaler är armbågar, underarmar, fingrar men även nacke och sakrum. Reumatiska noduli utgör i sig ingen indikation för operation men en del noduli kan genom sin lokalisation, storlek eller antal ge besvär och de kan också vara kosmetiskt mycket störande vilket sammantaget kan motivera extirpation. 

Toppen >>


Triggerfinger

Förekommer i högre frekvens hos diabetiker och då ganska ofta i flera fingrar samtidigt. Hos reumatiker ses fenomenet ”triggerfinger” också mycket ofta, men här är det inte fråga om en spolformad förtjockning av senan som hos icke-reumatikern, utan här rör det sig om intratendinösa reumatiska noduli.

Mekansim bakom triggerfinger
Bild A: Flexorsenan är förtjockad och uppdrivningen ligger distalt om A1 ligamentet vid extenderat läge.
Bild B: Vid flexion drivs förtjockningen genom A1 ligamentet ”där den sedan hakar upp sig”, patienten upplever sedan ett tydligt ”släpp” då fingret åter rätas ut.

Triggerfinger operation
A1 ligamentet nås genom ett litet snitt i vola, därefter klyvs det med skalpell eller sax.
Ligamentet ses längst distalt i såret med ljusreflex. Undvik att klyva längre distalt om A1 för att förhindra bågsträngsfenomen! (Patienten blev även opererad för karpaltunnelsyndrom, därav snittet i handloven).

Symtom och status
Kännetecknas av att ett finger vid flexion hakar sig eller låser sig i böjt läge, för att sedan rätas ut med en knäppning. Det hela beror på en inflammatorisk spolformad svullnad i böjsenan och peritendinös vävnad, som gör att senan fastnar i ingången till senskidan (A1-ligamentnivå). Typiska kliniska fynd är låsningsfenomen och lokal smärta i nivå med handflatans distala böjveck eller tummens grundled. Tummen är ofta engagerad, och här kan knäppningen ibland t o m ge en illusion av att tummens ytterled luxerar. ”Triggertumme” kan också uppträda som en kongenital åkomma men ger då oftast en extensionsdeffekt i IP-leden och inte knäppningar. 

Behandling
Lokal cortisoninjektion (i senskidan, ej senan!) vid A1-ligamentet, eller på grundfalangnivå bör alltid testas först! Om recidiv eller dålig effekt är behandlingen kirurgisk, med delning av A1-ligamentet (hos reumatiker ev med tillägg av synovectomi eller avlägsnande av reumatiska förändringar i senan).

Råd och färdigheter - Punktion/Injektionsteknik

Filmklipp: Triggerfinger

Toppen >>


Nervkompressioner

Mall för diagnostisering av nervkompressioner.

Klicka på bilden för utskriftsvänlig version i PDF-format.

Mall för diagnostisering av nervkompressioner - pdf: Utskrivbart dokument. 

Karpaltunnelsyndrom (CTS)

Den vanligaste och mest kända av armens perifera nervkompressioner är kompression av nervus medianus i handlovsnivå, allmänt kallat karpaltunnelsyndrom. Klassisk anamnes är  nattlig domning i dig I-III och radiella omfånget av dig IV, vilket väcker patienten, som då får ”skaka liv” i handen för att kunna somna om. Orsakerna är många. Tillståndet är överrepresenterat hos reumatiker och diabetiker, ses ganska ofta i slutskedet av graviditet samt som resttillstånd (eller ibland akut) efter distal radiusfraktur eller annat hand/handledstrauma. CTS kan också ses i samband med vissa hormonella rubbningar, t ex hypothyreos. En stor grupp får dock betecknas som ”idiopatiska”, och drabbar då oftast kvinnor i 40-60 års åldern.

Symtom och status
Kliniskt finner man i tidiga fall retningssymtom som parestesier (stickningar) som kan framkallas genom perkussion över karpaltunneln (Tinels tecken) och/eller genom volarflexion av handleden (Phalens test). I mera avancerade fall ser man bortfallssymtom som domningar/känselnedsättning eller en lätt till måttlig thenaratrofi/hypotrofi (m abd poll brevis). Anamnestiskt är det av  vikt att fråga om intensiteten i symtomen (fria intervall) och om det finns någon dygnsvariation. Neurofysiologisk undersökning (neurografi) är egentligen bara diagnostiskt indicerat i tveksamma fall.

Klinisk undersökning skall framförallt fokuseras till:

  • Thenarförsvagning – undersökt genom att man känner med vilken styrka patienten kan hålla tummen abducerad rakt upp från handflateplanet och jämför hö/vä (m abd poll brevis). 
  • Test av sensibiliteten, 2 PD (2-punkts-diskriminationsförmåga), som normalt är 5 mm.
  • Framprovokation av domningar i dig I-III och radiella omfånget av dig IV, genom att hålla handleden maximalt flekterad i 30-60 sek. Uppträder då domningar, stickningar eller pirrningar inom 60 sekunder – oftast först i långfingret – har man ett positivt Phalens test.

Operation av karpaltunnel. N. Medianus ses i mitt i såret (med ljusreflex). Ligamentet är kluvet då bilden är tagen.

Behandling

  • I tidiga, lätta fall prövas en volar nattskena i ca 6-8 veckor. Denna förhindrar att patienten flekterar handleden under sömn vilket ger ökat tryck och försämrade förhållanden för nerven
  • Vid mer sömnstörande besvär och om skena ej hjälper, förordas operation, som innebär klyvning av karpalligamentet.
  • Vid konstanta symtom, dygnet runt och/eller påverkan av 2PD (> 5 mm) bör operation ske subakut inom ca 2 veckor.

Filmklipp:

Öppen klyvning av carpalligament
Endoskopisk klyvning av ligamentet

Entrapment av nervus ulnaris

Kompression av nervus ulnaris vid armbågen (hög ulnariskompression) är ett relativt vanligt förekommande tillstånd. Patienten anger då en mycket distinkt, välangränsad domning i lillfingret och ulnara omfånget av ringfingret, både volart och dorsalt. Mekanismen är oftast trånga förhållanden vid nervens inträde i underarmsmuskulaturen men orsaken till detta är vanligen okänd. Ibland har man i anamnesen en tidigare skada i armbågsnivå och ibland ses det efter ett kroniskt yttre tryck.  Exempelvis som en komplikation till narkos, där armen vilat i olämplig ställning på ett operationsbord.

Diagnostik
Hög
ulnariskompression kan ibland kliniskt likna en cervikal rizopathi på nivå C8-Th1. Testa alltid nacken (gäller egentligen vid alla nervkompressioner)! Vid nackvärk, utstrålande smärta i armen (rizopathi) vid rotation av huvudet åt motsatt håll eller positivt foramen kompressionstest, skall cervikalryggen alltid utredas närmare (Rtg, MR).

Se statusmall

Kliniskt finner man typiskt en ömhet över n ulnaris vid armbågen i sulcus ulnaris och något mer distalt vid ingången till flexor carpi ulnaris (FCU) - muskulaturen, där lätt perkussion utlöser parestesier i lillfingret (Tinels tecken). FDP dig V kan dessutom vara försvagad. 

  • Domningar kan också framprovoceras genom att man en stund håller armbågen maximalt flekterad, gärna under samtidig supination. 
  • Parestesierna och domningskänslan skall som sagt föreligga volart inom lillfingret och ringfingrets ulnara omfång samt dorsalt över samma fingrar och dorso-ulnart över handryggen (handryggens ulnara delar innerveras av en dorsal hudgren från n ulnaris, som avgår på underarmsnivå).

Vid låg ulnariskompression (handledsnivå, Guyons kanal) upplever patienten känselpåverkan bara volart över lillfingret och ringfingrets ulnara del, medan det föreligger normal sensibilitet dorso-ulnart över handryggen till skillnad från en hög ulnariskomplikation. Man kan här notera ett svagt handgrepp och selektiv svaghet vid abduktion av pekfingret, medan kraften i FDP dig V är normal. Positiv Tinel över n ulnaris vid Guyons kanal föreligger. Detta tillstånd är betydligt mer ovanligt, men kan ses t ex vid arbete som medför lokalt tryck inom hypotenar-regionen och hos cyklister.

  • Vid uttalade fall ses en försvagning av handens interosseusmuskulatur, med hypotrofi.

Neurografi är en bra metod att påvisa och lokalisera n.Ulnarisentrapment. Vi rekommenderar därför att man är frikostig med remiss för undersökning om de kliniska fynden är svaga eller om det exempelvis samtidigt finns en nackprolematik.

Behandling

  • I lättare fall - initial nattskena, som håller armbågen i semiflekterat läge (ca 20 gr flexion) i ca 6-8 veckor.
  • Om konservativ behandling inte har någon effekt kan operation vara indicerad, då nerven friläggs och dekomprimeras (neurolys).

Planerad snittföring vid hög ulnarisdekompression.

Bindväven som kompremerar nerven delas.

Palperar med fingret så inget klämmer nerven distalt och proximalt om snittet.

Nerven friad, därefter flekteras i armbågen för att kontrollera att nerven inte luxerar ur sulcus – luxation upp eller över kondylen kan ge fortsatt nervpåverkan och annan operationsmetod får därför övervägas exempelvis transposition (förflyttning).

Låg ulnariskompression.
Patient med atrofi av ulnaris inerverad muskulatur. Notera hur flexorerna framträder palmart.
Ulnar deviation av fingrarna p.g.a. interosseus muskulatur atrofi. Ärr efter tidigare låg ulnarisdekompression operation, dock utan nämnvärd effekt.

Filmklipp:

Ulnar nerve transposition

Toppen >>


Lateral epikondylit/lteral epikondyalgi

Lateral epikondylit, även kallad tennisarmbåge i folkmun, är ett vanligt smärttillstånd på utsidan av armbågen. Drabbar oftast dominant sida. Uppkommer vid tunga repetitiva rörelser (sträck och vrid) i handleden, vilket ger upphov till överbelastning och degeneration av extensor carpi radialis brevis (ECRB). Förekommer hos ca 1-2 % av den arbetsföra befolkningen och upp till 50 % hos aktiva tennisspelare.

Symtom och status
Palpationsömhet över extensorursprunget (laterala epikondylen). Smärta vid extension av handleden mot motstånd + pronation mot motstånd. Passiv uttänjning av extensormuskulaturen utlöser smärta. Klinisk undersökning ger diagnosen. Injektion av lokalbedövning i laterala epikondylen ger omedelbar lindring av smärtan. Differential diagnos är n. radialis entrapment.

Behandling
90 % självläker inom ett år. NSAID lokalt eller systemiskt kan ordineras i akutskedet. Epikondylitbandage kan prövas i avlastande syfte. Vid svåra akuta fall kan lokal steroidinjektion prövas. 0,5 ml trimcolon alt metylprednisolon injeseras djupt i extensorursprunget. Kan upprepas 1-2 ggr. Excentrisk muskelträning och stretching via sjukgymnast i tre månader skall alltid prövas innan operation övervägs. I terapiresistenta fall kan operation bli nödvändig där man går in och extirperar degenerativ vävnad eller förlänger ERCB.

 

Toppen >>


Morbus de Quervain

Inflammatorisk tendovaginit, tenosynovit i 1:a dorsala senfacket (där APL-abduktor pollicis longus och EPB-extensor pollicis brevis-senorna passerar). Den typiska patienten är en relativt nyförlöst kvinna, som klagar över intensiv värk radiellt i handleden.

Symtom och status
Kliniskt finner man en distinkt ömhet över processus styloideus radii.
Patognomont är att man utlöser distinkt och markant smärta vid passiv ulnardeviation av handleden, när tummen hålls med i rörelsen (knuten hand över tummen, som hålls in i handflatan) – s.k. positivt Finkelsteins test, medan man ej får fram smärtan om man ulnardevierar handleden men låter tummen ligga fri, utan att vara med i rörelsen.

Finkelsteins test - ulnardeviation av handleden med tummen invikt i handen.

Operation av Mb de Quervain

Retinaklet som bildar 1:a senfacket och trycker på EPB och APL.

Senfacket klyvt, EPB (överst) och APL (underst) ligger fria.

Behandling
Ett första behandlingsalternativ är ortos och steroidinjektion på djupet i 1:a dorsala senfacket. Får man ingen effekt av detta, så blir behandlingen kirurgisk. Man klyver då 1:a dorsala senskidefacket över APL-senan och även det ofta separat belägna senfacket på djupet som innesluter EPB. Ingreppet kan oftast utföras i lokalanestesi. Eventuellt kan handleden därefter imobilseras två veckor postoperativt.

Filmklipp:

Morbus de quervain operation

Toppen >>


Dupuytrens kontraktur

Ett av de vanligaste sjukdomstillstånden i handen. Karaktäriseras av att ett eller flera fingrar successivt kroknar. Oftast bilaterala besvär, tidigast engagerande dig 4-5. Orsaken är ej helt känd. Hereditära faktorer spelar roll och tillståndet är betydligt vanligare hos män än hos kvinnor. Själva processen (låggradig inflammation) engagerar palmaraponeurosen (ej flexorsenorna!) i handflatan och ses ibland samtidigt med plantar fibromatos i fotsulan. I sällsynta fall kan debuten vara redan i 20-årsåldern, men det vanliga är att det börjar utvecklas i 50-årsåldern och uppåt. Oftast kommer kontrakturen i MCP-leden först och utvecklar sig då i regel relativt långsamt, men när PIP-leden engageras, utvecklar den sig i regel snabbare och dessa fall skall därför prioriteras.

Symtom och status
Volart i handflatan ser man tidigt nodulusbildningar (små förhårdnader), följt av riktiga strängar och ibland hudproblem med kryptabildningar (håligheter). En speciell form av Dupuytrens kontraktur, dorsal fibromatos, kan man ibland finna på dorsalsidan av PIP-lederna i form av knutor, tumor-bildningar, benämnt ”knuckle pads”, som inte ger några större funktionella störningar i fingrarnas rörlighet.

Behandling
Några skenor eller dylikt hjälper inte, utan behandlingen är operativ, då man utför en partiell aponeurosektomi. Man opererar bort all synlig sjuklig Dupuytren-vävnad, vilket kräver fin dissektionsteknik. Risk för nervskada finns alltid, speciellt vid recidivoperationer, vilket patienten skall vara medveten om. Så länge kontrakturen håller sig till MCP-ledsnivå, medan PIP/DIP-lederna kan sträckas ut helt, skall man vänta med operation, tills man har en extensionsdefekt på ca 4-5 cm, uppmätt från bordsytan där handryggen ligger plant, till fingernageln. För tidig operation kan leda till ökad frekvens av recidiv. Vid kontraktur i PIP-leden bör dock operation komma tillstånd snabbare, i syfte att förhindra att kontrakturen blir så manifest att den inte kan korrigeras. Generellt sett föreligger operationsindikation vid  >60 gr extensionsdefekt i MCP-ledsnivå och redan vid ca 30gr i PIP-ledsnivå.

I utvalda fall kan också behandling ske med ”percutan teknik” eller injektionsbehandling. Det förstnämnda alternativet, nålfascietomi, innebär att man sticker upprepade gånger med en kanyl genom huden tills den underliggande strängen brister. Det andra alternativet är under utvärdering och innebär att kirurgen injicerar ett protein, kollagenas, i strängen vilket luckrar upp den så att den efter något dygn brister när fingret sträcks ut.

Operationssnittet läggs oftast zick-zackformat (får ej gå rakt över böjveck!) och det hela läker på 3 veckor men rörlighetsträning av fingret måste starta redan efter 5-7 dagar.  Patienten brukar ha en extensions-skena nattetid i ca 3 månader postop. I regel skall patienten inte behöva vara sjukskriven i väntan på operation. Tillståndet är inte smärtsamt och försämras ej av fortsatt arbete.

Tydlig bild över den paplmara sträng som kontraherats – notera extensionsdefekten!

Strängen friläggs och avlägsnas i sin helhet.

Slutresultat efter operation. Notera snittföringen i vola i syfte att förhindra kontraherande ärrvävnad.

 

Filmklipp:

Dupuytrens kontraktur operation

Toppen >>


Tumörer (benigna)

Ganglion

Av de godartade” knölarna” på handen är ganglion vanligast (60 %). Etiologin är osäker. De utgår från en ledkapsel, sena eller senskida och är vanligare hos kvinnor än män (3:1) (oftast hos yngre kvinnor). 2/3 sitter dorsalt på handleden (gangliet utgår här från leden mellan proximala polen av os scaphoideum och radius). Näst vanligast är volart-radialt beläget ganglion, lokaliserat mellan flexor carpi radialis och abduktor pollicis longussenorna, precis intill radialisartären. Senskideganglion utgående från flexorsenornas senskida, oftast på proximal falangnivå, är heller inte helt sällsynt. Dessa kan då ge upphov till triggerfinger. Vanligt är att ganglionet ”kommer och går” men om de kvarstår och ger smärta kan man pröva punktion/aspiration. Det kan vara svårt att suga ut vätskan, ffa. om gangliet ”stått” länge och fylls upp av mer trögflytande vätska (liknar hårgelé i konsistensen). Det är också vanligt att gangliet recidiverar men den risken minskas om man sprutar in kortison och lägger ett tryckförband efter att man tömt gangliet. Även efter kirurgisk extirpation där ”rot och stjälk” avlägsnas är recidivrisken ca 10% .  Dorsala handledsganglion behandlas av ortopeder liksom oftast även senskideganglion. Övriga exempelvis de volara-radiella brukar handläggas på handkirurgisk klinik. Inte alla ganglion syns eller kan palperas. Vid oklara smärtor kan därför ultraljud och MR vara indicerat

Symtom och status
Ganglion fluktuerar ofta i storlek och symtom och de kan vara smärtsamma och ömmande vid palpation, samt ge en rörelseinskränkning.

Behandling
Man bör alltid innan operation pröva punktion och cortisoninjektion, men recidivfrekvensen är då 30-50 %. Vid uttalade besvär rekommenderas operation, då det är viktigt att få med stjälken av gangliet. Även om handledsganglion excideras operativt är recidivfrekvensen ca 10 %.

Vy över lateralt handledsganglion.

Punktion av ganglionvätska.

Aspirat utsprutat på papper.

Öppen kirurgi av ganglion, notera snittföringen för åtkomst.

Filmklipp:

Kirurgisk avlägsnande av mycket stor dorslat handlovs ganglion

Mucoidcysta

En slags ganglion från DIP-leden, på artrosbasis, som uppträder dorsalt-basalt på ytterfalangen. Ovanliggande hud kan ibland bli så tunn att man ser in i själva cystan. Ibland kan cystan dissekera sig subcutant fram till nagelbasen och ge upphov till en längsgående fåra i nageln. Det är viktigt att noggrant informera patienten om att inte peta hål på cystan, p g a stor risk för utveckling av septisk artrit. Om möjligt bör operation undvikas, men vid mycket tunnväggiga cystor och om man haft en lokal ytlig infektion minst en gång, rekommenderar vi operation. Vid operation avlägsnas cystan i sin helhet, man mejslar av eventuell dorsal osteofyt och inte sällan kan man behöva täcka uppkommen huddefekt med hjälp av hudtransplantat.

Här en mucoidcysta som p.g.a. sin storlek ger en viss påverkan på nageln.

Tydlig påverkan på nagelanlaget.

Filmklipp:

Mucoidcyst operation

Pyogent graulom

Föregås av en mindre sårskada och växer sedan till snabbt. Den har ett karakteristiskt utseende som en svampliknande utbuktning över huden med lättblödande yta. Mindre förändringar behandlas med lapisering med några dagars mellanrum medan större förändringar får avlägsnas med kniv.

Pyogent granulom. Detta granulomet är för stort för enbart lapisering.
Skärs bort med kniv därefter sluts huden med ett enstaka stygn.

Enchondrom

Vanligast av bentumörerna (90 %). De sitter oftast distalt om carpus i metacarpaler, grund- eller mellanfalang. De har ett karakteristiskt utseende (välavgränsad lytisk) och ger inga symptom. Vid tillväxt försvagas skelettet och upptäcks ibland när de lett till fraktur. Vanligast är dock att man finner dem när röntgen utförs av annan anledning. Om det föreligger risk att enchondromet leder till fraktur krävs kirurgi. En liten lucka görs  i benet varigenom cystan skrapas ren från mjukt tumörinnehåll. Därefter packar man cystan med bentransplantat. Om benet redan frakturerat låter man det läka med förhoppning att även cystan fylls med ben annars skrapar man ur den senare.

Enchondrom. Ses som en cystisk förändring på grundfalangen dig III. 

Tumörer (maligna)

Maligna tumörer är ovanliga på handen, men:

Vanligast är skivepitelcancer som förekommer på dorsalsidan av handen eftersom de är relaterade till mängden solbestrålning av huden. För de lite större tumörerna som remitteras till handkirurgen är behandlingen extirpation med god marginal.

Basalcellscancer ses ibland som en liten upphöjd ev. ulcerativ förändring. De är lokalt aggressiva men metastaserar sällan.

Maligna melanom förekommer överallt i handen, även under eller i anslutning till naglarna. Var misstänksam vid färgförändringar under naglar eller terapiresistenta paronychier. Tidig diagnos är helt avgörande eftersom de tidigt kan metastasera. Behandlingen beror på invasionsdjup men även vid liten tidigt upptäckt förändring kan amputation komma ifråga.

Toppen >>


Infektioner

Händerna hör till de mest skadeutsatta delarna av kroppen och även om en liten sårskada eller hudpenetration kan leda till infektion är detta ändå relativt ovanligt. Handen skyddas bra av effektiv blodcirkulation och ett gott lokalt immunförsvar. Ändock kan en till synes banal infektion i ett finger få katastrofala konsekvenser, om den inte behandlas tid. Infektionen kan snabbt sprida sig längs senskidor eller djupare spatier och ge ett fulminant förlopp som snabbt kan leda till amputation eller helt stelt finger pga ärrbildningar längs senor eller svårt skadade leder. I ett mycket tidigt skede kan det gå att hejda en infektion med strikt immobilisering, högläge och antibiotika, men vid spridning till djupa vävnadspartier är kirurgiskt dränage nödvändigt. Eftersom en etablerad handinfektion oftast behöver botas med kniven bör dessa infektioner i första hand betraktas som en kirurgisk åkomma.

Väljer man konservativ behandling fordrar detta en mycket aktiv övervakning inneliggande eller åtminstone mycket snar uppföljning (nästa morgon). I praktiken blir det, vid artriter och tendovaginiter, ofta inläggning för observation om det råder tveksamhet gällande operation eller ej. Patienten är fastande under det att man observerar resultatet av 2 ev 3 doser med i.v antibiotika. Om patienten inte blir markant förbättrad så bör patienten opereras! Om objektivt förbättrad under iv antibiotika avvakta ytterligare något dygn och sedan skifte till p.o antibiotika - förhoppningsvis har odlingsvar då anlänt. Om klar och kontinuerlig bättring kan patienten skickas hem med snar poliklinisk kontroll för att sedan fortsätta med antibiotika till dess att det gått sammanlagt 7-10 dagar.

Vanligaste patogen vid handinfektioner är staphylococcus aureus. De svarar för ca 80% av infektionerna. Streptokockernas andel är ca 10 % och gramnegativa organismer såsom e.coli, proteus och pseudomonas kan förekomma. I samband med djurbett är ovanligare bakterier mer vanligt förekommande t.ex. pasturella multocida. Det är heller inte ovanligt att stafylokocker och streptokocker förekommer samtidigt. Observera att volart belägna infektioner ofta ger upphov till rodnad och svullnad över handryggen då denna är luckert och löst förbunden med underlaget.

Var alltid frikostig med odlingsprov. Dessa bör givetvis tas innan antibiotika behandling påbörjas och denna skall sedan anpassas till odlingssvaret. I väntan på odlingssvar är ofta ett penicillinasstabilt penicillin (kloxacillin/flukloxacillin) lämpligast, men detta skall naturligtvis anpassas till omständigheterna. Tänk på att ta odlingarna från sårkanter utan kontakt med huden! Odling från pus behöver inte ge något då det kan sakna levande bakterier!

Generellt ”tänk” vid handinfektioner:

  • Skall antibiotikabehandling initieras? Vilken?
  • Odling!
  • Immobilisera?
  • Remiss (telefonkontakt) eller snabb uppföljning?
  • Terapisvikt: Overksam antibiotika? Kvarliggande främmande kropp? Nedsatt immunförsvar? (ex. diabetes, RA, malignitet)
  • Snar förbättring annars konsultation eller remiss!

Cellulit

Allmänt: Smärta, svullnad och rodnad av ett finger kan vara baserat på en diffus infiltrativ hudinfektion – en cellulit. Lymfangit och lymfadenit är vanliga. Odling visar vanligtvis hemolytiska streptokocker. Tillståndet kan vara ett förstadium till en djupare infektion. En mycket allvarlig diffdiagnos är dock nekrotisernade fascit/myosit som kan vara omöjliga att särskilja initialt från en lindrig cellulit.

Behandling: Infektionen går ofta i regress vid immobilisering, högläge och adekvat antibiotika, vanligtvis penicillin per os eller intravenöst.

Cellulit efter kattbett. Öppnades kirurgiskt, vävnaden spolades rikligt huden slöts med glesa enstaka suturer.

Paronyki (nagelbandsinfektion)    

Allmänt: Småskador i anslutning till nagelbandet kan leda till en paronyki, eventuellt med spridning till eponykiet (nagelbandet) och även till andra sidans paronykium (nagelfalsen).

Behandling: I tidigt skede kan infektionen vika genom rengöring och immobilisering. Vid begynnande smältning kan ofta tillräckligt dränage erhållas genom att försiktigt lyfta upp nagelbandet med ett fint trubbigt instrument. Vid massiv smältning kan paronykiet och eponykiet incideras och lämnas öppet. Resektion av hela nageln eller dess laterala del kan också vara nödvändig. Om infektionen är belägen under nageln, avlägsnas hela nageln eller dess proximala delar.

Infektion längs nagelbandet men även under nageln.
Här är viktigt att öppna upp för att infektionen ska ge vika.

Nagelbandet har inciderats trubbigt.

Filmklipp:

Avlägsning av nagel

Pulpainfektion

Allmänt: Lokala intrakutana eller subkutana infektioner kan ibland ge lokaliserad svullnad med spridning mot djupet. En s.k. kragknapps-abscess kan vålla diagnostiska och terapeutiska problem: i dessa fall kan en ytlig lokaliserad infektion via en en smal gång vara förenad med en djupare härd, vilket lätt kan förbises. Incision och dränage, även av den djupt liggande infektionen, är nödvändig.

En viktig typ av pulpainfektion är panaritium vilket är en djup lokaliserad infektionshärd i fingerpulpan.: pulpan är genomsatt av strama och oeftegivliga fasciesepta. En expanderande infektion med åtföljande ödem ger en kraftig tryckökning som leder till försämrad blodförsörjning och risk för omfattande nekros, en form av lokalt compartmentsyndrom .

Pulpainfektion med svullet finger, ansträngd cirkulation, begynnande smältning av pulpan.
Schematisk teckning över tillvägagångssättet för terapeutisk incision.
Planerad snittföring (a), septa i genomskärning (b) teknik för öppnande av infekterade septa med skalpell (c).

Behandling: Pulpan dekomprimeras genom en bred och djup incision strax volart om nagelns laterala kant med samtidig delning av fasciesepta och avlägsnandet av infektionshärden.

Baktriell artrit

Allmänt: Bakteriell artrit ses ofta i handens MCP- och PIP-leder. PIP-ledsartrit ses ofta efter stickskador orsakade av taggar eller andra vassa föremål. Relativt vanlig är också infektion i någon av handens MCP-leder, orsakad av slagsmål där knogen träffat kombatantens tand. Skadan leder ofta till penetration in i leden, ibland också skada på sträcksena och ledbrosk. En sådan bitskada leder snabbt till en mycket svår infektion, som inom några dagar kan smälta ner ledbrosket. Infektionen är vanligen orsakad av staphylococcus aureus eller streptokocker. Vid misstanke om bakteriell artrit gäller skyndsam handläggning!

Översikt ledpunktion-analys

 

Bakteriell artrit efter knytnävsslag mot tand.

Schematisk bild över trauma mot knuten näve. Överst i bild visar det penetrerande föremålets väg (rött) in i leden, vid t.ex. slag mot tand, engagerande hud, sena och brosk. 

Nedre bilden visar hur vävnaderna förskjuts när fingret rätas ut viket leder till att möjligheten till dränering försvinner, ”infektionshärden stängs inne”.

 
Bakteriell artrit i PIP-leden med hudgenombrott.

Behandling: I blodtomt fält och med fullgod anestesi revideras sårskadan, leden öppnas brett och genomspolas. Spolningen måste eventuellt upprepas under de närmaste dagarna. Viktigt är att känna till att skador inom hud, sträcksena och ledkapsel vanligtvis inte befinner sig i samma nivå när fingret är sträckt i samband med undersökningen och en penetration in i leden därför kan vara svår att se. Vid skadeögonblicket har handen varit knuten och de olika glidskikten har då befunnit sig i ett annat läge i förhållande till varandra, se skiss Efter odling och genomspolning skall såret lämnas öppet och handen immobiliseras i funktionsställning.

Antibiotikabehandling enligt gällande principer >>

Osteit/osteomyelit

Innebär djup infektion i ben och/eller benmärg.  Hematogen spridning eller Direkt spridning från omgivande mjukdelar eller närliggande led förekommer (oftast hos småbarn) men är ovanligt pga. den effektiva barriär som benhinnan utgör.  Därför är det vanligast att en osteit uppkommer efter att en fraktur, en skruv eller något annat föremål skadat periostet.

På händerna är det vanligast med osteit i fingertopparna efter att patienten gått lång tid med lågintensiv infektion i anslutning till kring naglarna. I övrigt kan en osteit förekomma på vilken lokal som helst efter öppen fraktur eller att bakterierna spridits via osteosyntesmaterial eller annan kirurgi. Osteit är liksom övriga handinfektioner förhållandevis ovanliga såvida man inte har systemsjukdom som påverkar immunförsvar eller perifer blodcirkulation.  Att de är ovanliga gör dem inte banala, tvärtom är det ett allvarligt tillstånd och inte slutar en osteit i ett finger med amputation.

Osteit kan ge sparsamt med symptom.  Låggradig värk och viss svullnad uppkommer men rodnad och ömhet kan vara diskret, särskilt om benet är täckt av lite tjockare mjukdelar. SR, CRP, leukocyt antal och andra prover ger också svag och sen indikation då den lokala infektionen endast ger svag allmän inflammation i kroppen.  Diagnosen ställs istället via röntgenbildernas utseende. Ofta får röntgen undersökningen upprepas och man ser då suddigt avgränsade mörka områden som ibland kantas av en periostal reaktion. Det tar vanligen 2-3 veckor för att röntgenförändringarna att utvecklas.  En snabbare och tydligare diagnos kan man få genom MR eller Leukocyt scintigrafi men de ger dålig information efter trauma.

Avancerad paronyki med misstanke om djup penetration.

Samma tumme där röntgen tydligt visar på osteit i distala ändfalangen.

 

När en infektion väl etablerat sig i benet är det mycket svårt att få den att läka ut. Istället bildas lätt abscessliknade nekrotiska partier. Till dessa områden penetrerar antibiotikan dåligt och därför krävs alltid en radikal kirurgisk utrymning av området innan man inleder långtidsbehandling med antibiotika. Under operationen är det viktigt att odlingar och vävnadsprover tas så att man senare är säker på att rätt spektrum är täckt. Ofta lägger man också till lokalbehandling i form av antibiotikaimpregnerade kollagensvampar eller liknade för att initialt uppnå en så hög lokal antibiotika koncentration som möjligt.  Den perorala antibiotika behandlingen får därefter fortgå till man med råge sett att röntgenbilden och infektionsprover normaliserats vilket oftast blir 3, men ibland 6 månader. Stafylokocker är vanligaste agens men ofta förekommer blandflora. Vanligen inleds behandlingen med Cefuroxim eller Kloxacillin och senare dess perorala varianter i väntan på odlingssvar. Är det så att osteiten etablerats i samband med fraktur behöver osteosyntesmaterialet avlägsnas för att man skall få full utläkning.  För att undvika pseudoartrosutveckling vid en akut fraktur, särskilt en infekterad sådan prioriteras dock läkning i första hand. Förutsättningen för detta är stabilitet och därför får osteosyntesmaterialet sitta kvar tills frakturen läkt. Därefter tar man ställning till hur man skall angripa osteiten.  Ett alternativ kan vara att direkt byta den inre fixationen till en externfixation. När det gäller infektion i anslutning till ledprotes gäller särskilda principer.

Tendovaginit

Allmänt: Blodcirkulationen innanför senskidorna är sparsam och vätskeinnehållet som delvis nutrierar senan är  ett utmärkt substrat för bakterier- Tillsammans medför det att en infektion i senskidan (septisk tendovaginit) snabbt kan sprida sig och  få ett fulminant förlopp. Tillståndet uppkommer ofta efter små men djupa sticksår där bakterierna planteras in på djupet, men kan också uppträda utan synbar anledning. Medan senskidorna motsvarande pek-, lång- och ringfinger är isolerade, kan tummens och lillfingrets senskidor kommunicera. En tendovaginit i något av dessa fingrar kan ibland spridas till ett s.k. V-flegmone, engagerande såväl tummens som lillfingrets senskidor.

Fynd: Karaktärisktiskt är rodnad och lokal ömhet motsvarande senskidans utbredning. Fingret står i lätt flexionsställning vilket ger störst volym och därigenom minst tryck inom senskidan, och varje försök till passiv extension utlöser häftiga smärtor. Aktiv flexion är också smärtsamt. Bilden kan förvillas av ett ödem på fingrets och handens ovansida. Till skillnad från cellulit och artrit har man ingen rodnad eller ömhet över fingrets dorsalsida och ingen smärta vid isolerad axiell kompression av fingret som vid atrit. Infektionen ger en kraftig tryckökning i senskidan som kan försämra senans blodförsörjning. Detta, tillsammans med en rent toxisk påverkan, kan leda till snabb nekrotisering av böjsenan. Resultatet kan bli ett helt stelt och orörligt finger.

Behandling: I mycket tidigt skede kan strikt immobilisering av hela handen, högläge och antibiotikabehandling leda till regress. Antibiotikan penetrerar dock dåligt in senskidan och behandligen blir därför vanligtvis kirurgisk där man öppet dränerar och spolar igenom senskdan med koksalt.

(vänster) Schematisk bild över senskidornas anatomi. Streckad linje visar eventuell förbindelse mellan tumme och lillfinger.
(vänster och mitten) Senskideinfektion, svullet och rodnat.
(höger) Incision över senskida där pus rinner ut.
Genomspolning av senskidan, distal incision för koksaltet att rinna ut.

 

Nekrotisernade Fasciit

Allmänt: Nekrotisernade fasciit, orsakas av vissa stammar av beta-hemolytiska streptokocker grupp A. Det är en ovanlig men livshotande infektion, som extremt snabbt kan ge shock, intravasal koagulation (DIC), njursvikt och utbredda vävnadsnekroser. Den sprider sig under huden, ibland längs fascior men ibland respekteras inga gränser och infektionen ger nekroser i fettväv och muskler. Detta är ett urakut tillstånd som inte sällan leder till amputation och flera dödsfall har beskrivits i de skandinaviska länderna under senare år. I övrigt helt friska individer kan drabbas.  Diagnosen skall misstänkas på individer där smärta eller allmänpåverkan inte alls står i proportion till anamnes och fynd i övrigt. Lokal ömhet kan vara mycket utalad även utan att huden är nämvärt rodnad eller spänd. Förutom nämda ömhet är fynden vanligtvis få initialt.

Nekrotisernade fasciit. Generellt ödem, kraftigt ömmande!

Behandling: Omedelbar operation är livräddande, all påverkad fascia och annan vävnad skall avlägsnas. Till detta läggs adekvat antibiotikaterapi, ev immunoglobulin och tryck kammmarbehandling.

Behandlingsförslag

Sårinfektioner:

  • Heracillin  750 mg x 3 i 7-10d
  • Barn ev. Cefadroxil mixt. 30 mg/kg x 1
  • Skada i lantbruk eller utomhusarbete – Bactrim forte 1 x 2
  • Vid Pc allergi Dalacin 300 mg x 3 / Cefamox 500 mg x 2

Ben engagerande infektioner

  • Heracillin 1g x 3 i 2v el mer

Efter djurbett:

  • Infektion < 2 dgn Amimox 500 mgx3, barn 25 mg/kg x 2 i 10d
  • Infektion > 2 dgn Spektramox 500 mg x 3 i 10d
  • Vuxna vid PC allergi  Doxyferm 200 mg x 1 första dagen därefter 100 mg x 1 i 10d
  • Barn vid PC allergi Bactrim  

Efter människobett:

  • Kåvepenin 1g x 3 och Heracillin 500 mg x 3 i 10-14d
  • Vid allergi Dalacin 300 mg x 3

Även utan klinisk misstanke om infektion behandlas samtliga i 5 dagar efter skada.

Odlingsförfarande

  • Pinne el punktion (om punktion: Hur stort utbyte?)
  • Prioritera? Odling/Direktmikroskopi
  • Bakterier/ kristaller, LPK, Laktat, Glukos differens?)
  • Tvätta
  • Pus kan vara sterilt! Ta odlingen från kanten av såret men undvik huden, som alltid är kontaminerad av bakterier.
  • Odla i både Aerob samt anaerob flaska
  • Blododling?
  • (S-glukos, CRP, LPK, SR)

Analyser vid artritmisstanke

Klicka på bilden för utskriftsvänlig version i PDF-format.

Analyser vid artritmisstanke - Utskrivbart pdf-dokument.
Inflammation i små-medelstora leder ger mycket sällan systemisk reaktion, förrän det börjar bli tal om septikemi, sepsis. Blodanalyser som CRP, SR och LPK är inte att ta fasta på (möjligen LPK, i det akuta skedet).

Vilket rör vid ledvätskeanalys:
Obs! skriv ”ledvätska” på röret så provet inte körs som plasma.

  • Ledv.- Glukos (Flourid-K-oxalat, grått rör, kem-lab < 30 min)
  • Ledv.- Laktat (Flourid-K-oxalat, grått rör)
  • Ledv.- kristaller (EDTA, ljuslila rör, dock kan detta variera mellan olika lab – kontrollera vad som gäller på ditt sjukhus!)
  • Ledv.- LPK (”celler”) (EDTA, ljuslila rör, kem lab<2 tim)
  • Direktmikroskopi Flourid-K-oxalat, grått rör till bakt. lab. (Kyl inför transport.) 

Toppen >>

uiqt|wB&sizqv5m5jmzo{|zwuH%vozmoqwv5{msizqv5m5jmzo{|zwuH%vozmoqwv5{muiqt|wBxm|mz5i%xmt{{wvH%vozmoqwv5{mxm|mz5i%xmt{{wvH%vozmoqwv5{m