Lex Maria

Patient fick nervskada efter ryggoperation

17 juni 2013

Patient med långdragna ryggbesvär har opererats 1978. På grund av tilltagande vattenkastningsbesvär misstänks förträngning av ryggmärgskanalen som måste opereras. Operationen genomförs enligt plan. Tre dagar senare konstateras smärtutstrålning i benet.......

Självmordsförsök i samband med vårdkontakt

17 juni 2013

En patient har haft kontakt med psykiatrin i många år. Vid den akutella händelsen är patienten inlagd på en så kallad SLÖP (sluten-öppen vård). Under den aktuella dagen får patienten besked av läkare om att ansökan om förlängd tvångsvård i öppenvård sk......

Misstänkt förväxling av befruktade ägg

13 juni 2013

I samband med provrörsbefruktning, IVF-behandling, ska tre patienter samma eftermiddag genomgå återförande av tidigare frysta befruktade ägg. Efter att alla befruktade ägg tinats och före återförandet till patienterna upptäcks att en förväxling av de......

Patient ramlade på vårdavdelning och fick skada på en ryggkota

12 juni 2013

Anmälan gäller en patient som inkommer till Akutmottagningen Mölndal, Ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset på grund av en överarmsfraktur. Man planerar för icke operativ behandling men patienten läggs in för smärtlindring och mobilisering på......

Patient begår självmord i samband med vårdkontakt

10 juni 2013

Patient har psykiatrisk kontakt sedan ett par år tillbaka, främst i öppenvård på grund av återkommande depressioner. Sökte akut under våren 2013 på grund av tilltagande, ökad ångest, sömnsvårigheter och självmordstankar. Patienten hade själv börjat......

För gammalt preparat användes av misstag vid isotopundersökning

10 juni 2013

En nuklearmedicinsk undersökning med frågeställning bimjälte skulle genomföras på avdelningen. Vid denna undersökning märks röda blodkroppar med 99m-Tc. För att blodkropparna ska kunna märkas ges först en injektion av tennjon. Tennjon kommer i en ampul......

Patient avled i väntan på kranskärlsoperation

03 juni 2013

En patient med kranskärlsförträngning sattes upp på väntelista för operation inom en vecka. På grund av stort inflöde av svårt sjuka patienter blev operationen framflyttad ytterligare en vecka. Patienten överfördes från hemortssjukhuset för den......

Patient med bröstsmärtor fick bristande övervakning på grund av platsbrist

29 maj 2013

Patient som söker för rygg- och bröstsmärtor läggs in på lungavdelning. Efter några timmar tilltar bröstsmärtan. Jourläkare utreder övervakningsmöjlighet på annan enhet utan resultat. Patienten fortsätter följas på lungavdelning utan övervakning men me......

Svår smärta av tamponad med järnklorid i slidan

27 maj 2013

Patienten drabbas av blödning efter ingrepp på livmodertappen. I stället för pensling av det blödande området på livmodertappen med järnklorid får patienten på grund av missförstånd en tamponad med järnklorid i slidan vilket medför svår smärta.

Uppföljning av lungförändring missades när patienten bytte vårdenhet

24 maj 2013

En utredning visar att patienten har lungförändringar som bör följas upp. I utskrivningsanteckningarna från vårdavdelningen rekommenderas en kontroll av lungförändringarna om några månader. Vid överföring till annan enhet faller denna information bort.

Patient med flerårig psykiatrisk kontakt tog sitt liv

20 maj 2013

Patienten hade flerårig psykiatrisk kontakt, framför allt med öppenvården. Patientens senaste heldygnsvård skedde för ett par år enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård efter allvarligt självmordsförsök. Patienten tog sitt liv under våren 2013.

Tog sitt liv en månad efter utskrivning från sjukhus

15 maj 2013

Patienten blev inlagd på grund av krisreaktion med kraftigt förhöjd ångestnivå i samband med separation. Patienten förbättrades successivt och skrevs ut med etablerad, tät kontakt med öppenvården. En månad senare meddelades att patienten begått självmord.

Övervåld mot patient

14 maj 2013

En ung patient var på väg att i ilska rusa efter anhörig som besökt patienten. En medarbetare stoppade patienten genom att sparka ner patienten och därpå sätta sig grensle över patienten i 5-10 minuter. Medarbetaren är avstängd och polisanmälan är gjord.

Stor blödning i blodkärl i ljumsken efter ingrepp med hjälp av kateter

14 maj 2013

En patient genomgick ett ingrepp i hjärtat som gjordes med hjälp av en kateter som fördes in i ett blodkärl i ena ljumsken. Det uppstod en stor blödning från blodkärlet i efterförloppet. Patienten fick genomgå ytterligare ingrepp och förlängd vårdtid.

Avled efter att ha ramlat under vård på sjukhus

14 maj 2013

En patient som behandlas med blodförtunnande läkemedel läggs in på sjukhus. Patienten ramlar nästkommande morgon och slår i huvudet. Datortomografiundersökning visar blödning under hårda hjärnhinnan. Patienten försämras snabbt och avlider samma dag.

Tog sitt liv en månad efter besök på psykiatrisk akutmottagning

13 maj 2013

Patienten åtföljd av förälder sökte psykiatrisk akutmottagning för att få hjälp med missbruk. Det träffades överenskommelse mellan patient och förälder om att brev skulle skickas till socialtjänsten. En knapp månad senare tog patienten sitt liv.

Avliden genom självdestruktiv handling

10 maj 2013

Patienten hade haft depression, alkoholberoende och en problematisk social situation. Patienten hade tidigare gjort ett självmordsförsök. Patienten skötte sin medicinering, men lämnade återbud till psykolog. Patienten avled genom självdestruktiv handling.

Undersökningssvar om vidgning av njurbäckenet uppmärksammades inte

08 maj 2013

Patienten genomgick datortomografisk undersökning för bedömning av stora kroppspulsådern. Som bifynd noterades i undersökningssvaret att patienten hade en vidgning av njurbäckenet, vilket kan tyda på sjuklig förändring. Detta bifynd uppmärksammades inte.

Avled efter att ha ramlat på sjukhuset

07 maj 2013

En patient som behandlas med blodförtunnande läkemedel inkommer efter fall i hemmet. Under vistelsen på akuten ramlar patienten igen och slår i bakhuvudet. Datortomografi visar blödning i hjärnan, orsakad av slaget mot bakhuvudet. Patienten avlider.

Svar på vävnadsprov med frågeställning hudtumör dröjde en och en halv månad

07 maj 2013

Ett vävnadsprov med frågeställningen basaliom togs på en patient som sökt för ett sår i skalpen. Vid återbesök en dryg månad senare fick vävnadsprovsvaret efterhöras, och man fick besked att det ännu ej var klart. Därpå dröjde svaret ytterligare 14 dagar.

Sädesledare skadades vid bråckoperation

07 maj 2013

Ett spädbarn opereras för ett ljumskbråck. Operationen avslutas utan tecken till komplikationer. Påföljande dag noteras ånyo ett bråck och patienten reopereras. Vid operationen konstateras en skadad sädesledare vilken åtgärdas med att den sys.

Provsvar om elakartad tumör först efter tio veckor

07 maj 2013

Ett vävnadsprov skickades till Klinisk Patologi och Cytologi för bedömning. En vecka senare lämnades preliminärbedömning där man angav misstanke om elakartad tumör. Slutsvaret som bekräftade att det var en elakartad tumör kunde ges först efter tio veckor.

Läkare missade att patienten hade förhöjt leverprov

07 maj 2013

Patienten remitterades till mottagningen för misstänkt kronisk leverinflammation. Ett av blodproven som togs visade ett lätt förhöjt levervärde, men detta missades av läkare A, som signerade provet, liksom läkare B som träffade patienten på mottagningen.

Två timmars driftstopp av telemedicinsk utrustning i ambulanserna

07 maj 2013

Ett totalt driftstopp av telemedicinsk utrustning i ambulanserna pågick under drygt två timmar. Orsaken kunde spåras till en trådlös uppgradering av det telemedicinska systemet, som gjorts samma dag utan föregående meddelande och godkännande av ledningen.

Patient föll och bröt höften sedan information om övervakningsbehov missats

30 april 2013

En patient som vårdas för hjärnskada överförs till annan vårdenhet. Hjärnskadan innebär stor fallrisk och patienten kräver ständig övervakning. Informationen om övervakningsbehovet framkommer inte till den nya enheten. Patienten ramlar och bryter höften.

Elektrodplatta för elektrisk stimulering av magsäcken orsakade blödning

30 april 2013

En patient får behandling med elektrisk stimulering av magsäcken, så kallad pacemaker. Efter avslutad behandling lämnas elektrodplattan kvar. När patienten senare utreds för misstänkt magblödning upptäcker man att elektrodplattan har orsakat blödningen.

Patient med skrumplever följdes inte upp och avled senare av levercancer

30 april 2013

En patient med skrumplever skulle följas med ultraljudsundersökning av levern var sjätte månad. Detta skedde inte på grund av en oklar kommunikation mellan remitterande och mottagande enhet. Några år senare upptäcks att patienten har fått levercancer.

Tamponad kvarglömd i näsan

29 april 2013

En patient som opererats med bihålekirurgi fick en kraftig näsblödning. Blödningen stoppades med nya tamponader, och patienten skrevs hem utan kvarvarande tamponader. En dryg månad senare sökte patienten akut. På jourbesöket drogs en tamponad ur näsan.

Svar om vävnadsprov skickades först efter sju veckor

25 april 2013

Vävnadsprov med remiss kom till Patologilaboratoriet med uppgift om att datoromografi visade en förändring i området mellan lungorna. Önskan om prioritering i form av snabbsvar saknades. Svar om att lymfomdiagnos fastställts skickades efter sju veckor.

Bröt lårbenen vid fall ur sängen på vårdavdelning

25 april 2013

En patient som vårdas inneliggande inom psykiatrin, ramlar ur sängen och landar på ett föremål. Först verkar patienten oskadd av fallet, förutom två ytliga hudskador. Nästa dag noteras försämring, på Ortopedakuten konstateras bilaterala lårbensfrakturer.

Livmodern perforerades vid skrapning

16 april 2013

Vid skrapning noterades att man gjorde hål på livmodern varvid ingreppet avbröts. Senare samma eftermiddag utvecklade patienten akuta buksmärtor och överfördes till gynekologisk avdelning. Besvären avklingade och patienten kunde hemskrivas påföljande dag.

Planerad operation inställd gång på gång

18 mars 2013

Ett spädbarn behövde opereras med tillgång till intensivvård efter operationen. Operationen ströks vid tre tillfällen innan den blev genomförd. Därefter beslutade man att operera patienten igen. Även denna planerade operation ströks vid tre tillfällen.

Provsvar registrerades på fel remiss

13 mars 2013

Vid registrering av ett preliminärt provsvar har en siffra förväxlats ur provnumret, när det manuellt registrerades i laboratoriets datasystem för provsvar. Provsvaret registrerades på fel remiss, vilket medförde att en patient felaktigt gavs antibiotika.

Remiss blev liggande utan åtgärd

11 mars 2013

Det upptäcks att remiss med begäran om datortomografiundersökning är felskriven. Remissen skickas till annan enhet inom Radiologin, där den blir liggande utan åtgärd. När patienten senare kontaktar Radiologi upptäcker man att undersökningen inte utförts.

Ändring i informationssystem ledde till felaktigt besvarade blodgrupperingar

11 mars 2013

Vid förändringar av parametrar i informationssystemet ProSang ändrades ett antal inställningar felaktigt. Vid ny blodgrupperingsanalys på patient kunde ProSang därmed byta blodgrupp utan att larma om avvikande resultat från tidigare besvarad blodgrupp.

Återfanns död två månader efter att ha avvikit från dagpermission

01 mars 2013

En patient som vårdades inom psykiatrisk slutenvård hade frigång. Patienten avvek från dagpermission och efterlystes först dagen därpå, då det tidigare hänt att patienten återkommit frivilligt. Patienten återfanns död utomhus två månader senare.

Avled efter självdestruktiv handling

27 februari 2013

Patienten sökte på psykiatrisk akutmottagning. Inget tydde på självmordsbenägenhet. Patienten fick läkemedel och rekommenderades uppsöka vårdcentral alternativt återkomma vid försämring. Senare inkom patienten efter självdestruktiv handling och avled.

Fick 13 gånger för hög dos av blodförtunnande dropp

27 februari 2013

En patient på intensivvård efter operation fick blodförtunnande dropp. I samband med överföring till vårdavdelning fick patienten 13 gånger för hög dos av den blodförtunnande medicinen under cirka fem timmar. När överdoseringen upptäcktes avbröts droppet.

Svåra komplikationer efter operation av ändtarmscancer

26 februari 2013

Patientens ändtarmscancer hade tidigare opererats bort. I efterförloppet fick patienten problem med avföringsinkontinens. Man beslutade om framläggande av en permanent kolostomi. Efter cirka en vecka konstaterades att man sannolikt fått ett urinläckage.

Dödsfall sannolikt relaterat till läkemedelsförgiftning

25 februari 2013

Patienten hade en vårdkontakt på en psykiatrisk enhet, där man får kännedom om att patienten avlidit. Den preliminära bedömningen innan alla undersökningar är utförda är att det sannolikt rört sig om ett dödsfall relaterat till läkemedelsförgiftning.

Avled då trakealkanyl gled ur luftstrupen

21 februari 2013

Patienten vårdades i respirator och passagen till luftstrupen hölls öppen med hjälp av en trakealkanyl. I samband med vändning av patienten åkte trakealkanylen ur luftstrupen. Fri luftväg kunde inte återskapas trots upprepade försök och patienten avled.

Brännskadad av värmedyna under förlossning

21 februari 2013

Man använde värmedyna som smärtlindring under förlossningen för en omföderska med snabbt förlossningsförlopp. Patienten fick brännskada på ryggen och skinkan.

Svar på undersökning skickades ej till patientens primärvårdsläkare

19 februari 2013

Patienten remitterades av läkare på Akutmottagningen för ultraljudsundersökning med begäran om svar till patientens primärvårdsläkare. Primärvårdsläkaren fick inte kopia på journalanteckning från Akuten och inte heller svar på ultraljudsundersökningen.

Blödning efter bukspottkörteltransplantation

19 februari 2013

Patienten genomgick bukspottkörtel- och njurtransplantation. Tredje natten efter operationen ökade patientens oro, och patienten hade diffusa smärtor i buken. Patienten fick andnings- och cirkulationsstillestånd och visade sig ha en blödning i buken.

Kvarvarande stent i urinledaren trolig orsak till urinvägsinfektion

18 februari 2013

I samband med njurtransplantation fick patienten en uretärstent (plastslang) i urinledaren. Cirka två år senare inkommer patienten till sjukhuset på grund av en urinvägsinfektion. Kvarvarande stent avlägsnas. Troligen har stentet orsakat infektionen.

Vaccinerades med fjolårets influensavaccin

15 februari 2013

Ett barn som genomgått stamcellstransplantation erhöll influensavaccin i slutet av 2012. Senare upptäcktes att vaccinet var från föregående år. Vid upptäckten hade patienten fått återfall i sin grundsjukdom och ny vaccination bedömdes inte meningsfylld.

Provsvar nådde ej fram på grund av programmeringsmiss i laboratoriedatasystemet

15 februari 2013

Under 2012 upptäcktes vid två tillfällen att tilläggssvar avseende insända prover aldrig svarats ut till kund via laboratoriets datasystem för laboratoriesvar. Det framkom att det sedan 1990-talet funnits en programmeringsmiss i laboratoriedatasystemet.

Inflammationshämmande läkemedel gavs till patient med oklar buk före läkarens bedömning

13 februari 2013

Patienten söker med mycket ont i magen och skrivs in akut enligt gällande rutin. I väntan på kirurg har patienten mycket ont och får smärtstillning med inflammationshämmande tablett Ibumetin. Inflammationshämmande läkemedel bör ej ges före läkarbedömning.

Fördröjda svar på cytolog- och vävnadsprov

12 februari 2013

Cytolog- och vävnadsprov inkom till laboratoriet. Cytologprovet besvarades en knapp månad senare och diagnos för vävnadsprovet signerades av ansvarig läkare efter ytterligare en dryg månad. Rutinen för uppföljning av obesvarade fall har inte fungerat.

Patient med mångårig kontakt inom psykiatrin begick självmord

12 februari 2013

En patient med mångårig kontakt inom psykiatrin blev aktuell inom psykosöppenvård via beroendemottagning. Efter ett läkarbesök planerades återbesök. Dagen efter avvek patienten från sitt boende. Ett par dagar senare konstaterades fullbordat självmord.......

Avliden genom självdestruktiv handling

15 januari 2013

Patienten har poliklinisk kontakt på grund av alkoholproblematik och har även använt narkotika. Patienten har återkommande depressioner samt ångest, och är fysiskt sjuk med besvärlig läkemedelsbehandling. Patienten avlider genom självdestruktiv handling.

Fördröjd diagnos av aortaaneurysm

11 januari 2013

En patient på ortopedisk vårdavdelning blir plötsligt sämre. Bedömning sker av narkosjour och medicinjour, och man har telefonkontakt med kirurgkonsult. Patienten blir kvar på avdelningen i ett par timmar tills man med röntgen konstaterar aortaaneurysm.

Brister i akututrustning och i kännedom om dess placering

11 januari 2013

Personal som upptäckte att patienten försökt ta sitt liv larmade sjuksköterska och påbörjade hjärtlungräddning. Medarbetaren som skulle hämta akutväska och defibrillator hittade akutväskan, men inte defibrillatorn. Syrgasslangen fanns inte på plats.

Fick transfusion med blodplasma avsedd för annan patient

10 januari 2013

Under kranskärlsoperationen behövde patienten transfusion av blodkomponenter. Efter transfusionen upptäcktes att en förväxling skett, så att plasma avsedd för annan patient kommit in på operationssalen och givits till patienten.

Operationsstart av sövd patient försenad i väntan på röntgenbilder

08 januari 2013

När patienten var sövd och operationen skulle starta visade det sig att systemet för bildvisning av röntgenbilder drabbats av driftsstörning. Det tog 45-50 minuter innan man kunde få fram röntgenbilder på papper så att operationen kunde påbörjas.

Patient blev ej bedömd av läkare vid inläggning på sjukhuset

08 januari 2013

En patient återinlades på grund av försämring. Ledig vårdplats saknades på den avdelning där patienten tidigare vårdats, och patienten utlokaliserades till annat verksamhetsområde. Patienten fördes direkt till avdelningen utan att ha bedömts av läkare.

Tog sitt liv på vårdavdelning

19 december 2012

En patient inom psykiatrin var på sitt rum efter att ha fått nattmedicinering. Vid tillsyn på natten var toalettdörren låst, och patienten återfanns därinne strypt. Efter fruktlösa återupplivningsförsök av hjärtlarmspersonal konstaterades dödsfallet.

Påträffades död i hemmet efter permission från vårdavdelning

19 december 2012

Senaste vårdtillfället inom psykiatrin initierades av att patienten själv upplevde sig försämrad. Patienten förnekade självmordstankar och man samtyckte till permission. Patienten återkom inte. Anhöriga meddelade att patienten påträffats död i hemmet.

Återinsjuknade i psykos då mediciner inte levererats från apoteket

19 december 2012

Vid ett tillfälle levererades patientens mediciner inte från apoteket på grund av brister i beställningssystemet, vilket medförde att patienten gjorde uppehåll i medicineringen. Detta medförde att patienten återinsjuknade i psykos

Tog sitt liv efter att ha slutat ta sina mediciner

19 december 2012

Patienten hade haft en längre tids kontakt med Psykiatrin under diagnosen schizofreni. Vid den aktuella händelsen hade patienten slutat ta sina mediciner sedan 20 dagar och sannolikt fått mer psykotiska tankar. Patienten tog sitt liv.

Avled av självdestruktiv handling en vecka efter utskrivning

13 december 2012

En patient med blandmissbruk hade haft allvarliga tablettförgiftningar. Trots förbättring hade patienten förnyad tablettförgiftning och överfördes till slutenvård. Cirka en vecka efter utskrivning avled patienten till följd av självdestruktiv handling.

Orolig patient kastade sig mot fönster och ådrog sig skador

13 december 2012

En patient inom psykiatrisk tvångsvård, kastade sig med huvudet före mot ett fönster och ådrog sig sår i huvudet, frakturer i halsryggen samt bröt näsan. Efter operation och intensivvård, följt av vård inom ortopedin vårdades patienten inom psykiatrin.

Underlät att dokumentera viktiga vitalparametrar och rådgöra med läkare

11 december 2012

Ambulanspersonalen valde att i samråd med patienten att låta denne kvarstanna i hemmet. I samband med bedömningen dokumenterades inte viktiga vitalparametrar och kontakt togs inte heller med läkare. Patienten blev sämre och lades akut in på intensivvård.

Stora problem vid införande av nytt system för ordination och beställning av läkemedel för doskunder

04 december 2012

Införandet av ett nytt system för ordination och beställning av läkemedel för doskunder innebar stora problem, såväl tekniska med själva programvaran, som problem med leveranser från dosapoteket. Uteblivna/försenade leveranser har hotat patientsäkerheten.

Efter operationen hade ett av benen i strupen kommit ur led

04 december 2012

Efter operation för cancer hade patienten kvarstående heshet. Några veckor senare konstaterades att ett av benen i strupen kommit ur led. Att få det på rätt plats bedömdes som svårt då det gått så pass lång tid. Patienten har kvarstående röstproblem.

Stora problem vid införande av nytt system för ordination och beställning av läkemedel för doskunder

04 december 2012

Införandet av ett nytt system för ordination och beställning av läkemedel för doskunder innebar stora problem, såväl tekniska med själva programvaran, som problem med leveranser från dosapoteket. Uteblivna/försenade leveranser har hotat patientsäkerheten.

Läkemedel ordinerades ej som planerat

29 november 2012

Vid inskrivning av ett barn ordinerades samtliga planerade läkemedel, dock ej Metotrexate. Fem dagar efter att den första dosen skulle givits, upptäcktes att denna medicin ej ordinerats. Medicinska åtgärder vidtogs för att minimera risken för vårdskada.

Skadades vid fall på vårdavdelning

22 november 2012

En patient ramlar på avdelningen och ådrar sig en hjärnblödning, ansiktsfraktur och fraktur på halsryggen. Patienten överflyttas till intensivvårdsavdelning och får en kotfrakturbehandling. Senare kommer patienten igång och skrivs ut till korttidsboende.

Fördröjd behandling efter att svar om analys av vävnadprov inte uppmärksammats

22 november 2012

Patienten har en förändring i ändtarmen, vilken avlägsnas våren 2010. En månad senare görs en anteckning att analysen av vävnadsförändringen har inkommit. När patienten inkommer sommaren 2011 finner man en relativt stor ändtarmscancer.

Fick allvarlig infektion i samband med blodtransfusion

22 november 2012

I samband med blodtransfusion utvecklar patienten feber. Transfusionen avbryts omedelbart. Blododling visar bakterier i blodet. Patienten får antibiotika och tillfrisknar. Utredning görs på misstanke om att bakterier överförts i samband med transfusionen.

Trots förbättring gjorde patienten ett självmordsförsök

16 november 2012

En patient med psykiatriska problem och alkoholmissbruk blev sämre och gjorde en självdestruktiv handling. Han fick behandling och förbättrades. Patienten förnekade självmordsbenägenhet. Trots förbättring gjorde han en allvarlig, destruktiv handling.

Missade uppföljning för patient med lungförändringar

16 november 2012

Datortomografi visade att patienten hade förändringar i höger lunga vid undersökning 2006. Ny undersökning skulle göras. Remiss blev aldrig skriven initialt men gjordes 1 vecka senare. Remissen blev dock ej utskriven och skickades inte till Radiologin.

Avled efter att ha avvikit från vårdavdelning

14 november 2012

Patienten hinner avvika före planerad överflyttning till psykiatrisk avdelning. Psykiater utfärdar handräckningsbegäran till Polismyndigheten. Patienten hittas knappt två timmar senare med cirkulationsstillestånd, där återupplivning ej lyckades.

Smittad med hepatit C vid blodtransfusion

14 november 2012

Patienten smittades med hepatit C vid en blodtransfusion. En blodgivare smittad med hepatit C hade vid ett tillfälle lämnat blod. Blodet hade godkänts för användning efter att föreskriven provtagning för blodgivarkontroll vid analyser inte påvisat smitta.

Cancersjuk tog sitt liv

13 november 2012

En cancersjuk patient blev inlagd inom Onkologin för vad som uppfattades som depressiva vanföreställningar. Under medicinering för depressionen gjordes paus i cellgiftsbehandlingen, men denna återupptogs sedan och en vecka senare tog patienten sitt liv.

Smittspridning inom vårdenhet

13 november 2012

Patient med multiresistenta bakterier läggs in. Medpatienter på avdelningen kontrollodlas, och fyra visar sig vara koloniserade med samma bakteriestam, dock inte den stam som hos den ursprungliga patienten. Smittspridning bedöms ha skett inom vårdenheten.

Patient avlider av blödande magsår efter höftoperation

09 november 2012

En patient som opererats för höftfraktur får en blodpropp i benet. Patienten får blodförtunnande läkemedel men utan att man observerat att blodförtunnande preparat, Trombyl, redan satts in. Patienten avlider på grund av förblödning.

Bristande övervakning av sjuk patient

23 oktober 2012

Patienten inkom med näsblödning. Blödningen stoppades. Patienten fick vänta på vårdplats på vårdavdelning. En halvtimme efter att patienten senare fått plats på avdelningen hittades han livlös på rummet och trots snabbt igångsatt återupplivning avled han.

Cellgiftsbehandlingar i onödan

23 oktober 2012

Patienten påbörjar cellgiftsbehandling, då man vid undersökning funnit stark misstanke om tumörer i levern. Vid senare undersökning finner man att förändringarna i levern utgörs av kärlmissbildningar. Patienten har fått 19 cellgiftsbehandlingar i onödan.

Självmord på vårdavdelning

23 oktober 2012

Trots adekvat medicinering och extra tillsyn tog patienten sitt liv på en rättspsykiatrisk vårdavdelning. Återupplivningsförsök startades omedelbart och ambulans tillkallades. Återupplivningsförsöket avslutades då patienten inte visade några livstecken.

För tidigt fött barn drabbades av lungblödning och avled

23 oktober 2012

Patienten fick sammandragningar i graviditetsvecka 27, och fördes till annat sjukhus, då det var fullt på neonatalvården. Barnet föddes där, intensivvårdades och mådde bra. Strax efter att man tagit bort det andningsstödjande röret i halsen avled barnet.

Dödsfall efter fördröjd ortopedisk operation

22 oktober 2012

En patient med knäfraktur blev inlagd med helbensgips. Operation med specialprotes planerades. Protes fanns ej tillgänglig och patienten bedömdes klara att vänta tre dagar. Patienten försämrades, överfördes till intensivvård och avled på tredje dagen.

Självmordsförsök på avdelningen

17 oktober 2012

En patient inom rättspsykiatrisk vård gjorde ett allvarligt självmordsförsök på avdelningen. Patienten fick ett snabbt omhändertagande och kunde efter tre dagars vård för fysiska åkommor återgå till avdelningen.

Återfunnen död efter att ha sökt psykiatrin men ej velat bli inlagd

09 oktober 2012

Patienten söker på grund av besvärlig social situation vilket framkallar självmordstankar. Patienten vill först bli inlagd men ångrar sig, vill ej vårdas frivilligt och uppfyller ej krav för Lagen om psykiatrisk tvångsvård. Senare återfinns patienten död.

Instrument kvar i patientens buk efter operation

08 oktober 2012

Vid rutinkontroll efter njuroperationen identifierades ett instrument i patientens buk. Man planerar inte avlägsna instrumentet då det ligger djupt i buken och patienten är utan besvär. Fortsatt uppföljning och återbesök planeras. Patienten är informerad.

Avled i komplikationer efter operation

04 oktober 2012

En patient med ökad blödningsrisk opererades i tjocktarmen. Under operationen skadades ett centralt blodkärl. Skadan reparerades. Efteråt uppstod nya komplikationer med bristande cirkulation. Tarmarna blev så skadade att patientens liv inte kunde räddas.

Remiss kom inte fram

25 september 2012

Patienten hade hudcancer bakom vänster öra. Remiss utfärdades till annan verksamhet för att ta bort förändringen, men ingen remiss ankom. Cirka ett halvår senare efterhör patienten remissen. Patienten kallades skyndsamt för borttagning av förändringen.

Hjärnblödning och höftfraktur efter fall på sjukhuset

25 september 2012

Två dygn efter ankomst till sjukhuset går patienten upp och trillar. Röntgen visar liten, traumatisk blödning i hjärnan samt en höftfraktur, som därpå opereras. Därefter kommer patienten upp och får röra på sig, men blir allt sämre och avlider slutligen.

Baby fick för hög antibiotikados

25 september 2012

En baby ordinerades antibiotika i milligram, men vid införandet i datorjournalens läkemedelsmodul blev det istället ordination i milliliter, vilket medförde tio gånger för hög dos. Dosen gavs på natten och upptäcktes påföljande morgon av rondande läkare.

Död genom självdestruktiv handling

18 september 2012

Patienten, som upplevt dramatiska händelser, missbrukade cannabis och hade haft återkommande depressioner och ångest. Patienten hade vårdats inneliggande, haft kontakt med öppenvård samt sociala insatser. Patienten avled genom självdestruktiv handling.

Nedsatt njurfunktion efter operation

18 september 2012

En venös blödning uppstod under operationen, och den åtgärdades med att man sydde över kärlet. Vidare utredning visade nedsatt njurfunktion på ena njuren och man kunde på röntgenundersökning endast se en av två njurartärer.

Patient fick trycksår

18 september 2012

Patienten inkom med avancerat, icke behandlingsbart elakartat tillstånd i buken. Under vårdtiden utvecklade patienten trycksår i korsryggen, trots förebyggande behandling. Patienten avled senare som en konsekvens av sin avancerade cancersjukdom.

Bedövades i fel ben

17 september 2012

Patienten skulle opereras i knäskålen. I samband med anestesiprocedur lades blockaden i fel ben. Man valde då att söva patienten och lägga lokalbedövning i det opererade benet i slutet av operationen. Patienten fick inga kvarvarande men av det inträffade.

Trots täta öppenvårdskontakter tog patienten sitt liv

17 september 2012

Patienten hade kontakt med läkare och psykolog inom psykiatrisk öppenvård. Ytterligare stöd ville patienten inte ha, och det var svårt att hitta någon behandling som fungerade för patienten. Trots täta öppenvårdskontakter tog patienten sitt liv.

Patient med neurologiska symtom hamnade mellan stolarna

29 augusti 2012

Patient, som kom till neuromottagning för rutinkontroll, hade sänkt medvetande. Ingen tog ansvar för inläggning av patienten, som flyttades till akuten där han fick vänta många timmar. Medvetandepåverkan berodde på blodpropp i hjärnan och patienten avled.

Patient avled efter skoliosoperation

27 augusti 2012

Dagen efter skoliosoperationen mådde patienten efter omständigheterna väl. Följande dag fick patienten stånkig andning och tilltagande slemproduktion. Trots att patienten intuberats var det det omöjligt att klara andningen. Patienten avled.

Patient inom psykiatrisk öppenvård påträffades död

21 augusti 2012

Patienten, som var aktuell inom psykiatrisk öppenvård, förbättrades och kunde arbeta deltid. Vid samtal med behandlare framkom senare dödstankar/ dödsönskan bland annat på grund av konflikter i relationer. På försommaren 2012 påträffades patienten död.

Patient som inte ville bli inlagd påträffades senare död

21 augusti 2012

En patient, som bedömdes som deprimerad med paranoida vanföreställningar, hade initialt tät samtalskontakt och medicinsk uppföljning. Patienten ville inte läggas in och förnekade självmordstankar/ planer. På försommaren 2012 påträffades patienten död.

Tre timmars allvarlig störning i sjukhusets telefonifunktion

21 augusti 2012

Allvarlig störning i sjukhusets telefonifunktion pågick 3 timmar torsdagen 2012-07-05. Under en del av tiden fungerade inte ingående telefoni till växeln, dock fungerade akutnummer till växeln vilket gjorde att alternativt larmnummer kunde upprättas.

Ändtarmen skadades vid operation

20 augusti 2012

Under en neurokirurgisk operation, som uppfattades som komplicerad, skadades ändtarmen. Operationen fick därför avbrytas och istället var man tvungen att anlägga en stomi.

Oväntat dödsfall tydde på död genom självdestruktiv handling

20 augusti 2012

En ung man med reumatisk sjukdom, tidigare blandmissbruk, ADHD-symtom, ångest och sömnproblem erbjöds utredning vad gäller ADHD samt start av medicinering. Han var positiv till detta, men avled oväntat tydande på död genom självdestruktiv handling.

Självmord efter akut försämring

15 augusti 2012

Patienten hade tidigare kontakt med Beroendevård och nu med Psykiatri. Patienten hade varit svårmotiverad till insatser. Patienten försämrades akut, rusade samma dag hemifrån och återfanns sedan död genom självmord.

Kvarlämnad ledare efter inläggande av central venkateter

13 juli 2012

Anmälan gäller två händelser där patient i samband med inläggande av central venkateter drabbats av komplikation i form av kvarliggande ledare.

Anhöriga meddelar att patienten tagit sitt liv efter senaste psykiatrikontakt

06 juli 2012

Efter självmordsförsök följdes patienten upp med täta psykiatribesök och självmordsriskbedömningar. Patienten bedömdes vara bättre och hade börjat arbeta deltid. Efter senaste psykiatrikontakten meddelade närstående att patienten tagit sitt liv i hemmet.

Död i hemmet dagen efter psykiatrikontakt

06 juli 2012

En patient med pågående tät psykiatrisk öppenvårdskontakt uteblev från planerat öppenvårdsbesök. Närstående som kontaktades uppgav att patienten påträffats död i sitt hem dagen efter kontakt med psykiatrisk öppenvård.

Förlängd operationstid och ökad blödning vid kärlkirurgisk operation

05 juli 2012

Patienten genomgick kärlkirurgisk operation på grund av fönstertittarsjuka. Under operationens gång ersattes en av kirurgerna. Efter några dagar uppstod nedsatt cirkulation i det icke opererade benet, vilket krävde ytterligare kärlkirurgiska operationer.

Information skrevs i journal för annan patient

05 juli 2012

I två fall skrevs information om en patient felaktigt in i journal för annan patient. Information har därmed i två fall saknats i journal för den patient som informationen rörde. Förväxlingen påverkade inte det medicinska omhändertagandet av patienterna.

Fel kirurgiskt ingrepp utfördes

05 juli 2012

En patient som remitterats för operation av anal fistel opererades istället för anal fissur. Dagen efter uppdagades att fel ingrepp utförts. Patienten genomgick senare ny, korrekt kirurgisk åtgärd. Trots detta ingrepp har patienten kvarstående problem.

Felaktiga bedömningar av inhyrd radiolog

04 juli 2012

En inhyrd specialistläkare i radiologi har gjort ett stort antal felaktigheter vid bedömning av radiologiskt bildmaterial. Ingen patient har kommit till skada på grund av det inträffade. Läkarens anställning avslutades omedelbart när felet uppdagats.

Slutlig diagnos av leversjukdom försenades

03 juli 2012

I samband med att hjärtsjuk patient överfördes till annan enhet brast det i informationsöverföringen om behov av fortsatt utredning av leverförändringar, vilket ledde till att slutlig diagnos av leversjukdom försenades.

Funnen död efter att ha uteblivit från besök inom psykiatrin

03 juli 2012

Patienten med psykiatrisk kontakt återföll i depressivitet men ville inte läggas in. Patienten uteblev från besök. Anhöriga meddelade senare att patienten var funnen död i hemmet. Obduktionsresultatet kan tyda på att döden orsakats av avsiktlig handling.

Nackskadad sökte annan vårdgivare efter varning för långa väntetider

03 juli 2012

Patienten sökte akut för nackvärk. En kirurg tog en snabb titt på patienten och erbjöd noggrannare undersökning för att se om röntgen behövdes, men varnade för långa väntetider. Patienten valde att söka annan vårdgivare, där man upptäckte nackfrakturer.

Efter flera besök på barnakuten upptäcktes tumör senare utomlands

03 juli 2012

Patienten sökte flera gånger på barnakutmottagningen för buksmärtor. Vid senaste besöket bedömdes tillståndet bedömdes som förstoppning. Strax efter reste patienten utomlands och under resan uppkom svåra buksmärtor. Undersökning utomlands visade buktumör.

Fyra fall av fördröjda svar om patologisk diagnostik av vävnadsprover

29 juni 2012

Efter gynekologiska operationer har i fyra patientfall fördröjning av patologisk undersökning och diagnostik av vävnadsprov skett, vilket inneburit försenade behandlingar. Det kan ännu inte bedömas om fördröjningen lett till sämre behandlingsresultat.

Avliden efter att ha kallat på ambulans men inte önskat åka till sjukhuset

29 juni 2012

Patienten kallade på ambulans på grund av andningsbesvär. Ambulanspersonal på plats bedömde att patientens besvär avtagit, att tillståndet inte var akut samt att patienten inte önskade åka till sjukhuset. Nästa morgon fann hemtjänsten patienten avliden.

Felaktig ordination av läkemedel

29 juni 2012

Vid ordination av läkemedel till en patient, som nyligen vårdats inom annat verksamhetsområde, utgick man från läkemedelslistan tillhörande den andra verksamheten. Ordinationen skulle ha lett till för hög dos. Detta upptäcktes och patienten gavs rätt dos.

Felaktig hantering av provsvar

27 juni 2012

Patienten genomgick biopsi och skrevs ut i väntan på vidare vård. Berörd vårdavdelning fick preliminärsvar om biopsin. Det definitiva svaret avvek från det preliminära svaret. Trots felaktig svarshantering har uppföljning av patienten fungerat planenligt.

Patient som remitterats till snabb psykiatrisk uppföljning tog sitt liv

26 juni 2012

Vid andra besöket på psykiatriakut framkom att patienten hade minskad initiativförmåga och depressivitet men inget som tydde på självmordsbenägenhet. Han remitterades till psykiatrisk öppenmottagning för snabb uppföljning, men tog sitt liv påföljande dag.

Omopererades akut vid ökat tryck i underbenets vävnader

26 juni 2012

Patienten opererades för båtbensfraktur och handledsfraktur. Operationen var komplicerad, och efteråt klagade patienten över kramp i vänster underben. Akut ortopedkonsult visade ökat tryck i underbenets vävnader och patienten opererades akut.

Patient som avböjt psykiatrisk vård återfinns död

21 juni 2012

Äldre patient inom öppenvård försämras och erbjuds olika insatser men avböjer. Det bedöms inte att situationen kräver att man tar till LPT, Lag om psykiatrisk tvångsvård. Patienten återfinns senare död i hemmet. Hennes död klassificeras som suicid.

Kabel till EKG-registreringsmaskin hamnar runt barnets hals

21 juni 2012

Ett sovande barn, 2,5 år gammalt, får kabeln till en EKG-registreringsmaskin runt halsen. Orsaken är att den tejp som ska hålla kabeln på plats under natten har lossnat. Barnet får inga men av händelsen.

Transfusion av blodplättar missades inför ingrepp

19 juni 2012

En patient med en blodsjukdom som förstör blodkroppar får regelbundna blodplättstransfusioner. Inför ett ingrepp missas denna transfusion. Patienten får synbortfall och huvudvärk. En blödning i hjärnan kan inte uteslutas.

Barn föds livlöst efter igångsättning av förlossning

18 juni 2012

Förlossningen ska sättas igång för en kvinna som gått över tiden. Under själva igångsättningen tillstöter komplikationer och barnet som föds, under akut kejsarsnitt, är livlöst.

Patient med bipolär sjukdom tog sitt liv

08 juni 2012

En patient med bipolär sjukdom hade regelbunden behandling via öppenvårdspsykiatrin. Yttre påfrestningar gjorde att ångesten ökade och hon kände sig deprimerad. Patienten önskade läkemedelsjustering. En vecka senare meddelades att hon tagit sitt liv.

Provsvar förväxlades

01 juni 2012

Två blodprov märktes med fel identitet, vilket ledde till att provsvar förväxlades. Felet upptäcktes inom kort tid. Konsekvenserna blev att en patient i onödan påbörjade läkemedelsbehandling, medan en annan drabbades av fördröjd läkemedelsbehandling.

Risk för patientsäkerheten vid förlossning som inte förlöpte normalt

29 maj 2012

Efter förlossning med sugklocka drabbades den nyförlösta modern av stor blödning. Ordination gavs på universalblod trots tillgång till korstestat blod. Under förberedelserna inför eventuellt kejsarsnitt hade det uppstått oklarhet kring ansvarsfördelning.

Tog sitt liv efter påfrestande händelser

29 maj 2012

Patienten hade haft en längre tids kontakt med psykiatrin under diagnosen schizofreni. Patientens grundsjukdom var väl behandlad med både läkemedel och psykoterapi. Dock tillstötte det flera livsbelastande händelser varför patienten tog sitt liv.

Brännskadad av värmetäcke under operation

24 maj 2012

Under operationen låg patienten på ett värmetäcke. Efter operationen utvecklades brännskadeliknande blåsor på säte och lår. Brännskadorna har krävt lång plastikkirurgisk behandling samt förlängd vårdtid, både inom intensivvård och på vårdavdelning.......

Patient som behandlades inom BUP tog sitt liv

23 maj 2012

En patient med tät behandlingskontakt inom öppenvården på Barn- och ungdomspsykiatrin tog sitt liv. Anhöriga hade inte uppfattat patienten försämrad eller mer nedstämd under dagen, och självmordet uppfattades som en impulshandling.

Avled efter blödning mellan hjärnhinnorna

23 maj 2012

Patienten lades in akut på grund av blödningar mellan hjärnhinnorna på båda sidorna av huvudet. Blodansamlingarna i skallen opererades bort. Nya blödningar tillkom och patienten opererades ännu en gång. Trots dessa åtgärder blev patienten sämre och avled.

Avled tre dagar efter att ha fallit ur sängen och fått skallskador

22 maj 2012

Patienten föll ur sängen och ådrog sig huvudskador, där utredning visade blödningar som inte kunde opereras. Patienten avled tre dagar efter fallet. Utöver skalltrauma är en tänkbar orsak till blödningarna svår grundsjukdom med låga värden på blodplättar.

Antibiotika borde ha givits direkt efter försök med ryggmärgsvätskeprov

16 maj 2012

Läkarbedömning av en akutpatient medförde misstanke om bakterieutlöst hjärnhinneinflammation. Trots flera försök lyckades man inte få någon ryggmärgsvätska att skicka för analys. Patienten fick inte antibiotika förrän efter alla försöken var utförda.

Förväxling av läkemedel vid ögonbehandling

11 maj 2012

När ett läkemedel gavs till patienten skedde en förväxling, så att patienten fick fel behandling i ögat. Förväxlingen upptäcktes strax därefter. Tre dagar efter förväxlingen fick patienten som reaktion en svullnad i ögat under cirka två veckor.

Avled efter hjärtstopp och stopp i andningstub

09 maj 2012

En allvarligt sjuk patient på intensivvårdsavdelning fick andningstub i halsen på grund av svårigheter att hålla fri luftväg. Tre dygn efter att ha överförts till hjärtavdelning drabbades patienten av hjärtstopp och stopp i andningstuben och avled.

Avled efter självmordsförsök på vårdavdelning

02 maj 2012

Efter cirka en veckas vård på en psykiatrisk avdelning gjorde en patient ett allvarligt självmordsförsök på avdelningen. Patienten upptäcktes och personalen startade hjärt- och lungräddning, men patienten avled efter en vecka på intensivvårdsavdelning.

Fick antikroppsmedel som var avsett för annan patient

02 maj 2012

En patient med tjocktarmscancer skulle behandlas med antikropp. Antikroppsbehandlingen levererades inte på förväntad tid från apoteket. Det medförde att när leveransen kom, gavs patienten det antikroppsmedel som egentligen var avsett för en annan patient.

Cancersjuk dog av blodförgiftning

30 april 2012

Inför en strålbehandling fann man att patienten hade lågt antal vita blodkroppar och behandlingen ställdes in. Den fjärde dagen, då patienten kom till strålbehandlingsavdelningen, lades patienten in, fördes till intensivvården och avled i blodförgiftning.

Tog sitt liv en vecka efter utskrivning från psykiatrisk vårdavdelning

27 april 2012

En patient skrevs in på psykiatrisk avdelning för allvarliga självmordstankar. Efter några dagar hade självmordstankarna avtagit, och patienten skrevs ut med planerad uppföljning i psykiatrisk öppenvård. En vecka senare tog patienten sitt liv i hemmet.

Barn inkom livlöst till akuten

25 april 2012

Ett barn med blodsjukdomen thalassemi kom till akuten för hosta och kräkningar. Barnet sändes hem med uppmaning att återkomma vid behov. Efter ökande kräkningar begav man sig till sjukhuset. Barnet blev dock livlöst i bilen och gick inte att återuppliva.

Patient som skulle kallas inom två veckor fick ingen kallelse

25 april 2012

En patient som remitterats för hudtumör fick ingen kallelse. Sedan anhörig efter fem månader hört av sig erbjöds omgående en tid. Patienten opererades och det visade sig att tumören var av en typ som inte sprider sig i kroppen. Patienten är återställd.

Person med psykisk ohälsa avliden och dödsorsaken är okänd

24 april 2012

En patient med blandmissbruk och psykisk ohälsa saknade sjukdomsinsikt och hade svårt att fungera socialt och i arbete. Patienten behandlades med psykofarmaka och erbjöds stödkontakt i öppenvård men uteblev mycket. Patienten är nu död av okänd dödsorsak.

Tarmkomplikation efter operation

23 april 2012

Efter att en förändring mellan ändtarm och livmoder tagits bort med titthålskirurgi uppstår en tarmkomplikation. Vid förnyad operation anläggs en "påse på magen". Patienten har kvarstående besvär i form av ett stort bukväggsbråck, som ska åtgärdas.

Operationssår sprack upp då stygnen tagits bort för tidigt

18 april 2012

Nio dagar efter bukoperationen avlägsnades suturerna (stygnen) vid operationsområdet. De följande dagarna sprack såret upp. Patienten fick genomgå ny, mindre operation då såret syddes igen. Därefter läkte såret. Suturerna hade tagits bort för tidigt.

Tjänstgörande sjuksköterska var påverkad av cannabis

17 april 2012

Ansvarig sjuksköterska på en avdelning uppmärksammar inte att en patient försämras i vitala funktioner. Sjuksköterskan uppfattas av kollegor som nonchalant, frånvarande och avskärmad. De slår larm, och drogtest visar att sjuksköterskan använt cannabis.

Tog sitt liv under permission från psykiatrisk vårdavdelning

17 april 2012

En patient med flera psykiatriska diagnoser vårdades på psykiatrisk avdelning. Patienten beviljades permission några timmar i sällskap med närstående men återvände inte. Nästa dag fick man kontakt med närstående som meddelade att patienten tagit sitt liv.

Patient förlorade synen på ena ögat efter hjärtoperation

13 april 2012

En patient blir plötsligt blind på vänster öga efter en lång hjärtoperation som kräver respiratorvård. Undersökningar som gjorts av hjärtläkare och neurolog och via datortomografi visade inget onormalt.

Nedsatt rörlighet i arm och ben efter operation

12 april 2012

Patienten opereras för att få en ileostomi. Operationen är tekniskt svår och komplikation under ingreppet medför att operationstiden förlängs betydligt. Efter operationen visar det sig att patienten drabbats av nedsatt rörlighet i vänster arm och i benen.

För stora doser bedövningsmedel under förlossningsarbete

12 april 2012

En kvinna fick under förlossningsarbete symptom på havandeskapsförgiftning och gavs då behandling mot detta. Senare upptäcktes att patienten fått över maximal dos av lokalbedövningsmedel.

Skada i urinröret efter felplacerad kateter

11 april 2012

En patient skulle opereras och inför operationen sattes en urinkateter in. I samband med det uppstod en skada i urinröret.

Begick självmord på äldreboende

02 april 2012

Åldrig patient med tidigare självmordsförsök, begår självmord på äldreboendet.

Laboratorieresultat manuellt justerade

30 mars 2012

En anställd vid laboratorium har manuellt justerat resultat från en analytisk metod så att icke godkända kontroller kunnat godkännas.

Pojke fick testikel förstörd vid operation

30 mars 2012

En sex månader gammal pojke fick vänster testikel förstörd i samband med en operation i pungen på grund av vattenbråck.

Avled efter fall

30 mars 2012

En patient med njurproblem och lågt blodtryck hade upprepade gånger ramlat. Patienten ramlade i ett obevakat ögonblick och fick då en skallfraktur. Operation var inte aktuell och patienten avled sex dagar senare.

Utrustning för hjärtlungräddning fanns inte på plats vid hjärtstopp

30 mars 2012

Patienten hittades livlös i sängen, och hjärtlarm utlöstes. Behövlig utrustning fanns inte på plats, men detta åtgärdades snabbt. Hjärtlungräddning avslutades då behandlande läkare kommit på plats. Det bedömdes att patientens liv ändå inte kunnat räddas.

Fick obestrålat blod under stamcellstransplantation

28 mars 2012

Under stamcellstransplantation skulle patienten få transfusion med bestrålat blod. I bloddatasystemet och på rekvisitionen saknades uppgift om stamcellstransplantation och att patienten skulle ha bestrålat blod. Blodcentralen expedierade obestrålat blod.

Oprofessionellt bemötande

28 mars 2012

Anmälan rör en medarbetare som inte betett sig professionellt i kontakten med en patient.

Hjärnblödning efter fall på sjukhuset

28 mars 2012

Patienten avvek vid ett tillfälle från vårdavdelningen, ramlade och slog i huvudet. Utredning visade att patienten fått hjärnblödning orsakad av fallet. Blödningen behövde inte opereras, och patienten kunde efter vårdtiden skrivas ut till korttidsboende.

Remissärende avslutades av misstag

27 mars 2012

Kontaktpunkten tar emot en remiss, och en läkare bedömer att det krävs nybesök på grund av misstanke om allvarlig sjukdom. Remissärendet avslutas av misstag. Efter två månader upptäcks den obokade remissen, patienten bokas och utredning påbörjas omgående.

Felplacerat clips orsakade leverbesvär

20 mars 2012

Ett clips sitter fel och stänger av gallgången efter en operation i gallblåsan. Det orsakar gul hud och höjda leverprover hos patienten. Vid en ny operation får patienten en gall-tarmförbindelse och mår sedan bra.

Patient föll ur sängen och avled senare

20 mars 2012

En patient inlagd på grund av strokesymptom var orolig och förvirrad. Patienten ramlade ur sängen i ett obevakat ögonblick och fick därigenom en hjärnblödning. Patienten avled senare.

Rätt behandling kan ha försenats vid svårdiagnostiserad cancer

16 februari 2012

Patienten diagnostiserades ha lungcancer 2006 och behandlades för detta. Utredning 2011 diagnostiserade lymfcellscancer. Om patienten redan från början hade lymfcellscancer skulle annan behandling ha insatts. Patienten behandlas nu för Hodgkins lymfom.

Medtaget barn föds efter svårigheter med fosterövervakning

10 februari 2012

En förstföderska blir alltmer smärtpåverkad, närmast okontaktbar. Fosterövervakningskurvan uppvisar ett onormalt mönster, som inte uppfattas på grund av den kaotiska situationen, en svårkontaktad patient med tre anhöriga på rummet. Ett medtaget barn föds.

Efter fördröjt remissförfarande hade patientens cellförändringar övergått i cancer

10 februari 2012

En överviktig patient hade cellförändringar i tjocktarmen. Man föreslog viktminskningskirurgi och därpå avlägsnande av tjocktarmen. Efter fördröjt remissförfarande hade cellförändringarna övergått i cancer. Patienten opererades, efterförloppet normalt.

Lungtransplanterad avled efter andningsproblem under vårdtiden

08 februari 2012

En kvinna genomgår en dubbellungtransplantation. Efter flytt till vårdavdelning drabbas hon av akuta andningsproblem. Man har svårigheter att föra ner andningsrör i patientens luftstrupe. Patienten får fortsatt intensivvård och avlider efter tre veckor.

En månad efter första besöket i psykiatrisk öppenvård meddelar anhörig att patienten tagit sitt liv

02 februari 2012

Patienten hade vårdats inneliggande för depression. Vid utskrivning är patienten förbättrad men ej återställd. Patienten remitteras till öppenpsykiatrisk vård för uppföljning. En månad efter första besöket meddelar anhörig att patienten tagit sitt liv.

Dagen efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård meddelar anhörig att patienten är död

27 januari 2012

En patient med allvarligt blandmissbruk vårdades inom Sahlgrenska Universitetssjukhusets slutenvård och var psykotisk. Patienten förbättrades och skrevs ut för fortsatt öppenvårdskontakt. Dagen efter utskrivning meddelar anhörig att patienten är död.

Blev sämre efter tre dygns väntan på operation av aortaaneurysm

16 januari 2012

En patient, som sökt akut, fick diagnosen aortaaneurysm. Det beslutades om operation. Efter tre dygns väntan på operation blev patienten sämre och opererades då omedelbart, varvid en bristning av bråcket konstaterades. Så småningom skrevs patienten ut.

Patient avled då kanyl till respirator glidit ut

16 januari 2012

Efter operation läggs patienten i respirator via inopererad trakealkanyl på halsen. Patienten förbättras successivt men är stundtals förvirrad och orolig. Vid ett sådant tillfälle får patienten svårt med syresättning, då kanylen glidit ut. Patienten dör.

Patient med ryggmärgspåverkan borde snabbare ha överförts till universitetssjukhus

11 januari 2012

Patienten kom kvällstid till sjukhus. Efter MR-undersökning nästa morgon fördes patienten till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för akut ryggkirurgi. Handläggning av patientens tillstånd och behandling hade gått snabbare, om patienten tidigare förts dit.