Lex Maria

Följande ärenden från Sahlgrenska Universitetssjukhuset är anmälda till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Då svar inkommit från Socialstyrelsen flyttas ärendena från nedanstående lista till arkivet.

Aktuella ärenden

Patient som behandlades inom BUP tog sitt liv
23 maj 2012
En patient med tät behandlingskontakt inom öppenvården på Barn- och ungdomspsykiatrin tog sitt liv. Anhöriga hade inte uppfattat patienten försämrad eller mer nedstämd under dagen, och självmordet uppfattades som en impulshandling.
Avled efter blödning mellan hjärnhinnorna
23 maj 2012
Patienten lades in akut på grund av blödningar mellan hjärnhinnorna på båda sidorna av huvudet. Blodansamlingarna i skallen opererades bort. Nya blödningar tillkom och patienten opererades ännu en gång. Trots dessa åtgärder blev patienten sämre och avled.
Avled tre dagar efter att ha fallit ur sängen och fått skallskador
22 maj 2012
Patienten föll ur sängen och ådrog sig huvudskador, där utredning visade blödningar som inte kunde opereras. Patienten avled tre dagar efter fallet. Utöver skalltrauma är en tänkbar orsak till blödningarna svår grundsjukdom med låga värden på blodplättar.
Antibiotika borde ha givits direkt efter försök med ryggmärgsvätskeprov
16 maj 2012
Läkarbedömning av en akutpatient medförde misstanke om bakterieutlöst hjärnhinneinflammation. Trots flera försök lyckades man inte få någon ryggmärgsvätska att skicka för analys. Patienten fick inte antibiotika förrän efter alla försöken var utförda.
Förväxling av läkemedel vid ögonbehandling
11 maj 2012
När ett läkemedel gavs till patienten skedde en förväxling, så att patienten fick fel behandling i ögat. Förväxlingen upptäcktes strax därefter. Tre dagar efter förväxlingen fick patienten som reaktion en svullnad i ögat under cirka två veckor.
Avled efter hjärtstopp och stopp i andningstub
09 maj 2012
En allvarligt sjuk patient på intensivvårdsavdelning fick andningstub i halsen på grund av svårigheter att hålla fri luftväg. Tre dygn efter att ha överförts till hjärtavdelning drabbades patienten av hjärtstopp och stopp i andningstuben och avled.
Avled efter självmordsförsök på vårdavdelning
02 maj 2012
Efter cirka en veckas vård på en psykiatrisk avdelning gjorde en patient ett allvarligt självmordsförsök på avdelningen. Patienten upptäcktes och personalen startade hjärt- och lungräddning, men patienten avled efter en vecka på intensivvårdsavdelning.
Fick antikroppsmedel som var avsett för annan patient
02 maj 2012
En patient med tjocktarmscancer skulle behandlas med antikropp. Antikroppsbehandlingen levererades inte på förväntad tid från apoteket. Det medförde att när leveransen kom, gavs patienten det antikroppsmedel som egentligen var avsett för en annan patient.
Cancersjuk dog av blodförgiftning
30 april 2012
Inför en strålbehandling fann man att patienten hade lågt antal vita blodkroppar och behandlingen ställdes in. Den fjärde dagen, då patienten kom till strålbehandlingsavdelningen, lades patienten in, fördes till intensivvården och avled i blodförgiftning.
Tog sitt liv en vecka efter utskrivning från psykiatrisk vårdavdelning
27 april 2012
En patient skrevs in på psykiatrisk avdelning för allvarliga självmordstankar. Efter några dagar hade självmordstankarna avtagit, och patienten skrevs ut med planerad uppföljning i psykiatrisk öppenvård. En vecka senare tog patienten sitt liv i hemmet.
Barn inkom livlöst till akuten
25 april 2012
Ett barn med blodsjukdomen thalassemi kom till akuten för hosta och kräkningar. Barnet sändes hem med uppmaning att återkomma vid behov. Efter ökande kräkningar begav man sig till sjukhuset. Barnet blev dock livlöst i bilen och gick inte att återuppliva.
Patient som skulle kallas inom två veckor fick ingen kallelse
25 april 2012
En patient som remitterats för hudtumör fick ingen kallelse. Sedan anhörig efter fem månader hört av sig erbjöds omgående en tid. Patienten opererades och det visade sig att tumören var av en typ som inte sprider sig i kroppen. Patienten är återställd.
Person med psykisk ohälsa avliden och dödsorsaken är okänd
24 april 2012
En patient med blandmissbruk och psykisk ohälsa saknade sjukdomsinsikt och hade svårt att fungera socialt och i arbete. Patienten behandlades med psykofarmaka och erbjöds stödkontakt i öppenvård men uteblev mycket. Patienten är nu död av okänd dödsorsak.
Tarmkomplikation efter operation
23 april 2012
Efter att en förändring mellan ändtarm och livmoder tagits bort med titthålskirurgi uppstår en tarmkomplikation. Vid förnyad operation anläggs en "påse på magen". Patienten har kvarstående besvär i form av ett stort bukväggsbråck, som ska åtgärdas.
Operationssår sprack upp då stygnen tagits bort för tidigt
18 april 2012
Nio dagar efter bukoperationen avlägsnades suturerna (stygnen) vid operationsområdet. De följande dagarna sprack såret upp. Patienten fick genomgå ny, mindre operation då såret syddes igen. Därefter läkte såret. Suturerna hade tagits bort för tidigt.
Tjänstgörande sjuksköterska var påverkad av cannabis
17 april 2012
Ansvarig sjuksköterska på en avdelning uppmärksammar inte att en patient försämras i vitala funktioner. Sjuksköterskan uppfattas av kollegor som nonchalant, frånvarande och avskärmad. De slår larm, och drogtest visar att sjuksköterskan använt cannabis.
Tog sitt liv under permission från psykiatrisk vårdavdelning
17 april 2012
En patient med flera psykiatriska diagnoser vårdades på psykiatrisk avdelning. Patienten beviljades permission några timmar i sällskap med närstående men återvände inte. Nästa dag fick man kontakt med närstående som meddelade att patienten tagit sitt liv.
Patient förlorade synen på ena ögat efter hjärtoperation
13 april 2012
En patient blir plötsligt blind på vänster öga efter en lång hjärtoperation som kräver respiratorvård. Undersökningar som gjorts av hjärtläkare och neurolog och via datortomografi visade inget onormalt.
Nedsatt rörlighet i arm och ben efter operation
12 april 2012
Patienten opereras för att få en ileostomi. Operationen är tekniskt svår och komplikation under ingreppet medför att operationstiden förlängs betydligt. Efter operationen visar det sig att patienten drabbats av nedsatt rörlighet i vänster arm och i benen.
För stora doser bedövningsmedel under förlossningsarbete
12 april 2012
En kvinna fick under förlossningsarbete symptom på havandeskapsförgiftning och gavs då behandling mot detta. Senare upptäcktes att patienten fått över maximal dos av lokalbedövningsmedel.
Skada i urinröret efter felplacerad kateter
11 april 2012
En patient skulle opereras och inför operationen sattes en urinkateter in. I samband med det uppstod en skada i urinröret.
Begick självmord på äldreboende
02 april 2012
Åldrig patient med tidigare självmordsförsök, begår självmord på äldreboendet.
Laboratorieresultat manuellt justerade
30 mars 2012
En anställd vid laboratorium har manuellt justerat resultat från en analytisk metod så att icke godkända kontroller kunnat godkännas.
Pojke fick testikel förstörd vid operation
30 mars 2012
En sex månader gammal pojke fick vänster testikel förstörd i samband med en operation i pungen på grund av vattenbråck.
Avled efter fall
30 mars 2012
En patient med njurproblem och lågt blodtryck hade upprepade gånger ramlat. Patienten ramlade i ett obevakat ögonblick och fick då en skallfraktur. Operation var inte aktuell och patienten avled sex dagar senare.
Utrustning för hjärtlungräddning fanns inte på plats vid hjärtstopp
30 mars 2012
Patienten hittades livlös i sängen, och hjärtlarm utlöstes. Behövlig utrustning fanns inte på plats, men detta åtgärdades snabbt. Hjärtlungräddning avslutades då behandlande läkare kommit på plats. Det bedömdes att patientens liv ändå inte kunnat räddas.
Fick obestrålat blod under stamcellstransplantation
28 mars 2012
Under stamcellstransplantation skulle patienten få transfusion med bestrålat blod. I bloddatasystemet och på rekvisitionen saknades uppgift om stamcellstransplantation och att patienten skulle ha bestrålat blod. Blodcentralen expedierade obestrålat blod.
Oprofessionellt bemötande
28 mars 2012
Anmälan rör en medarbetare som inte betett sig professionellt i kontakten med en patient.
Hjärnblödning efter fall på sjukhuset
28 mars 2012
Patienten avvek vid ett tillfälle från vårdavdelningen, ramlade och slog i huvudet. Utredning visade att patienten fått hjärnblödning orsakad av fallet. Blödningen behövde inte opereras, och patienten kunde efter vårdtiden skrivas ut till korttidsboende.
Remissärende avslutades av misstag
27 mars 2012
Kontaktpunkten tar emot en remiss, och en läkare bedömer att det krävs nybesök på grund av misstanke om allvarlig sjukdom. Remissärendet avslutas av misstag. Efter två månader upptäcks den obokade remissen, patienten bokas och utredning påbörjas omgående.
Felplacerat clips orsakade leverbesvär
20 mars 2012
Ett clips sitter fel och stänger av gallgången efter en operation i gallblåsan. Det orsakar gul hud och höjda leverprover hos patienten. Vid en ny operation får patienten en gall-tarmförbindelse och mår sedan bra.
Patient föll ur sängen och avled senare
20 mars 2012
En patient inlagd på grund av strokesymptom var orolig och förvirrad. Patienten ramlade ur sängen i ett obevakat ögonblick och fick därigenom en hjärnblödning. Patienten avled senare.
Rätt behandling kan ha försenats vid svårdiagnostiserad cancer
16 februari 2012
Patienten diagnostiserades ha lungcancer 2006 och behandlades för detta. Utredning 2011 diagnostiserade lymfcellscancer. Om patienten redan från början hade lymfcellscancer skulle annan behandling ha insatts. Patienten behandlas nu för Hodgkins lymfom.
Medtaget barn föds efter svårigheter med fosterövervakning
10 februari 2012
En förstföderska blir alltmer smärtpåverkad, närmast okontaktbar. Fosterövervakningskurvan uppvisar ett onormalt mönster, som inte uppfattas på grund av den kaotiska situationen, en svårkontaktad patient med tre anhöriga på rummet. Ett medtaget barn föds.
Efter fördröjt remissförfarande hade patientens cellförändringar övergått i cancer
10 februari 2012
En överviktig patient hade cellförändringar i tjocktarmen. Man föreslog viktminskningskirurgi och därpå avlägsnande av tjocktarmen. Efter fördröjt remissförfarande hade cellförändringarna övergått i cancer. Patienten opererades, efterförloppet normalt.
Lungtransplanterad avled efter andningsproblem under vårdtiden
08 februari 2012
En kvinna genomgår en dubbellungtransplantation. Efter flytt till vårdavdelning drabbas hon av akuta andningsproblem. Man har svårigheter att föra ner andningsrör i patientens luftstrupe. Patienten får fortsatt intensivvård och avlider efter tre veckor.
En månad efter första besöket i psykiatrisk öppenvård meddelar anhörig att patienten tagit sitt liv
02 februari 2012
Patienten hade vårdats inneliggande för depression. Vid utskrivning är patienten förbättrad men ej återställd. Patienten remitteras till öppenpsykiatrisk vård för uppföljning. En månad efter första besöket meddelar anhörig att patienten tagit sitt liv.
Dagen efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård meddelar anhörig att patienten är död
27 januari 2012
En patient med allvarligt blandmissbruk vårdades inom Sahlgrenska Universitetssjukhusets slutenvård och var psykotisk. Patienten förbättrades och skrevs ut för fortsatt öppenvårdskontakt. Dagen efter utskrivning meddelar anhörig att patienten är död.
Blev sämre efter tre dygns väntan på operation av aortaaneurysm
16 januari 2012
En patient, som sökt akut, fick diagnosen aortaaneurysm. Det beslutades om operation. Efter tre dygns väntan på operation blev patienten sämre och opererades då omedelbart, varvid en bristning av bråcket konstaterades. Så småningom skrevs patienten ut.
Patient avled då kanyl till respirator glidit ut
16 januari 2012
Efter operation läggs patienten i respirator via inopererad trakealkanyl på halsen. Patienten förbättras successivt men är stundtals förvirrad och orolig. Vid ett sådant tillfälle får patienten svårt med syresättning, då kanylen glidit ut. Patienten dör.
Patient med ryggmärgspåverkan borde snabbare ha överförts till universitetssjukhus
11 januari 2012
Patienten kom kvällstid till sjukhus. Efter MR-undersökning nästa morgon fördes patienten till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för akut ryggkirurgi. Handläggning av patientens tillstånd och behandling hade gått snabbare, om patienten tidigare förts dit.
Patient som haft regelbunden kontakt med psykiatrin försämrades och tog sitt liv
22 december 2011
En patient som haft regelbunden kontakt med psykiatrin försämrades och blev utagerande och destruktiv. Självmordsrisken hade bedömts vid varje besök hos läkare och kuratorer. Man planerade nytt läkarbesök, men innan dess tog patienten sitt liv.
Patient med långvarig psykiatrisk kontakt avled en tid efter krissituation
22 december 2011
Patienten hade långvarig kontakt inom Psykiatrisk öppenvård. Under förliden sommar uppstod en krissituation. Patienten avled under hösten, sannolikt självmord med definitiv metod.
Man som väntat nio timmar på vårdplats avlider kort efter att han lagts in på vårdavdelning
21 december 2011
Man inkommer till Akutmottagningen på grund av andningsbesvär. Patienten läkarbedöms som inläggningsfall på Lungmedicinavdelning, men får inte patienten plats där förrän mer än nio timmar senare. Han avlider kort efter att han anlänt till vårdavdelningen.
Oklar ansvarsfördelning efter kejsarsnitt innebar risk för barnet
21 december 2011
Ett barn föds med akut kejsarsnitt. Initialt hämtar sig barnet snabbt, men försämras och förs till Neonatalavdelningen för fortsatt vård, vilken förlöper komplikationsfritt. Oklar ansvarsfördelning omedelbart efter kejsarsnittet innebar risk för barnet.
Kvinna som vårdats för buksmärtor återinsjuknar och avlider efter operation på annan ort
20 december 2011
En kvinna har vårdats flera gånger på grund av buksmärtor samt genomgått utredning i flera omgångar. Ett par veckor efter senaste vårdtillfället återinsjuknar patienten på annan ort. Patienten genomgår där akut operation och avlider efter några dagar.
Patient med blandmissbruk avled kort tid efter förgiftning
14 december 2011
Patienten hade flera tablettförgiftningar bakom sig. Under hösten drabbades patienten av förgiftning med andningsstillestånd. Till en början blev patienten bättre, men därefter sämre och avled.
Patienten tog sitt liv efter återbesök inom psykiatrin
12 december 2011
Patienten hade erhållit vård enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård efter tidigare självmordshandling. Vid senaste återbesöket framkom depressivitet men inget som tydde på självmordsbenägenhet. Trots det tog patienten tog patienten sitt liv.
Patienten begick självmord då depressivitet fördjupats av kris efter trauma
12 december 2011
En medelålders patient hade återkommande, långvariga depressiva episoder, som sköttes via Primärvården. Patienten hade sporadisk kontakt med psykiatrin. Efter en kris drabbades patienten av ökande depressivitet. Patienten begick sedan självmord.
Patient rymde från psykiatrisk vård och förgiftade sig med paracetamol
09 december 2011
En patient inom psykiatrisk vård hade rymt och förgiftat sig med paracetamol. Trots ökad säkerhet under det fortsatta vårdförloppet lyckades patienten åter rymma från en korttidsavdelning med påföljande förgiftning, som krävde medicinsk akutvård.
Patienten avled en månad efter att ha fått maginnehåll i lungorna vid narkos
06 december 2011
I samband med att en patient börjar sövas inför operation väller maginnehåll upp och kommer ner i lungorna. Efter operationen får patienten lungsvikt och vårdas i respirator i ett par veckor. Patienten försämras och avlider en månad efter operationen.
Patient avled efter att respirator under kort stund inte fungerat
06 december 2011
En patient sänds med respirator till sjukhuset. Efter operation får patienten ett kort hjärtstopp. Återupplivning påbörjas. Hjärtstoppet bedöms bero på syrebrist då respiratorn inte fungerat en kort stund. Patienten avled två dagar senare.
Patient felbehandlad på grund av fördröjd skabbdiagnos
01 december 2011
Patienten behandlades för svårdiagnostiserade klådperioder med utslag. På grund av att behandlingsresultatet inte var tillfredsställande letdes skabb våren 2010. I början av 2011 upptäcks att patienten har skabb, och patienten inläggs för skabbehandling.
Patient utskriven från psykiatrin utan att bakjour kontaktats
30 november 2011
En ung patient skrivs in enligt hälso- och sjukvårdslagen med utredningsdiagnoser bipolär sjukdom/cykloid psykos. Samma natt önskar patienten bli utskriven, och så blev det. Läkaren i jour vid utskrivningen skulle ha kontaktat bakjour vilket inte skedde.
Tandprotes som hamnade fel bidrog till sväljbesvär och talsvårigheter
23 november 2011
Patienten insjuknade i stor hjärninfarkt med halvsidig förlamning. Under vårdtiden hade patienten kvarstående sväljningssvårigheter. Vid röntgenundersökning påvisades en tandprotes, som hamnat fel och bidragit till sväljningsbesvär och talsvårigheter.
Baby fick för hög dos av läkemedel
18 november 2011
En baby som fick dialys ordinerades en spruta med läkemedlet Catapresan. Detta gavs i tio gånger för hög dos vilket senare upptäcktes. Babyns hälsa påverkades tillfälligt.
Perforering av gallväggen
18 november 2011
En patient söker vård på grund av buksmärtor och har kraftigt påverkad leverstatus. Kraftiga smärtor bedömdes senare vara perforering av gallväggen i samband med undersökningen.
Felplacerad gastronomikateter
18 november 2011
En patient blev akutopererad i år för inre bråck. Efter operationen görs en undersökning som visar att katetern ligger fel.
Självmord i samband med frigång
09 november 2011
En patient är känd inom psykiatrin sedan ung ålder och har vårdats under ett flertal diagnoser. Patienten fick frigång och begick självmord i samband med det.
Anmärkningsvärt långdragen vårdprocess för patient med ögonproblem
27 oktober 2011
Patienten sökte Ögonsjukvården 1998, remitterades till undersökningar, men svaren kom först efter lång fördröjning. Patienten opererades två gånger för olika besvär, och bedömdes på nytt av specialist 2010. Vårdprocessen har varit anmärkningsvärt långsam.
Läckage i laboratorieinstrument ledde till felmedicinering
25 oktober 2011
Prover från patienter analyserades trots ett läckage från pipetteringsslang i instrumentet. Kontrollproverna låg ändå till största delen inom åsatta kontrollgränser. Falskt låga värden för analysen resulterade i felmedicinering. Inga patienter skadades.
Blindtarmen fanns kvar efter blindtarmsoperationen
21 oktober 2011
Efter blindtarmsoperationen visade det sig att blindtarmen inte tagits bort. Vid operationen kastades vävnadspreparatet utan att det undersökts. Blindtarmen togs bort vid senare operation. Den innehöll en carcinoid, det vill säga hormonproducerande tumör.
Patient fick allergichock vid transfusion med fel blodprodukt
21 oktober 2011
En patient med immunbristsjukdomen IgA-brist och förekomst av anti-IgA-antikroppar gavs transfusion med blodprodukten trombocyter (blodplättar) innehållande plasma. Patienten fick allergichock. Symtomen behandlades och medförde inga negativa konsekvenser.
Stor blodförlust efter kejsarsnitt
20 oktober 2011
En kvinna blödde 1,2 liter efter akut kejsarsnitt och hamnade nästa morgon i blödningschock. Patienten opererades och man fann 2,5 liter blod i buken. Hon fick blodtransfusion och hämtade sig väl. BB-vården hade inte varit tillfredsställande.
Patient tog sitt liv kort tid efter besök på akutmottagning
19 oktober 2011
En patient utan tidigare psykiatrisk historik kom till akutmottagning på grund av självmordstankar. Förutsättningar för tvångsvård bedömdes inte föreligga. Patienten remitterades till primärvården för uppföljning. Kort tid därefter tog patienten sitt liv.
Patient med självmordsrisk återfanns död på avdelningen
19 oktober 2011
En äldre kvinna utan tidigare psykisk historik blev inlagd på grund av tilltagande depressivitet och självmordsrisk. Efter kort tid på avdelningen återfinns hon strypt på toaletten. Trots återupplivningsförsök kunde hennes liv inte räddas.
Patient med depressiva besvär avled efter förmodat hopp från bro
19 oktober 2011
Patienten sökte akut på grund av depressiv episod, men förnekade självmordstankar. Patienten blev inlagd och fick efter ett par dagar utegång, men återkom inte. Patienten hade då inkommit till annan enhet efter förmodat hopp från en bro och sedan avlidit.
Patient inom psykiatrin tog sitt liv på avdelningen
19 oktober 2011
En patient vårdades enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård på grund av allvarlig förgiftning i självmordssyfte. Patienten går senare på helgpermission efter läkarbedömning och enligt eget önskemål. Efter permissionen tar patienten sitt liv på avdelningen.
Blodcentral lämnade ut blod av fel blodgrupp
14 oktober 2011
Blod med patientens blodgrupp 0 RhD negativ beställs. Man utlämnar felaktigt 0 RhD positivt. Händelsen uppmärksammas och transfusionen avbryts kort efter transfusionsstart. Patienten får så kallad Rh-profylax och utvecklar inga symptom utan mår bra.
Förlängd operation då ytterligare benbrott upptäckts under pågående ingrepp
30 september 2011
En person som fallit ur sin rullstol körs till akutmottagningen Mölndal för ortopedisk bedömning. Undersökningen inger misstanke på benbrott, och patienten opereras. Under ingreppet konstateras ytterligare benbrott, vilket leder till förlängd operation.
Fördröjd cancerdiagnos efter utebliven kallelse till hälsokontroll mammografi
29 september 2011
En patient som efter bröstcanceroperation slutkontrollerats i klinisk mammografi januari 2008, fick därefter ingen kallelse till hälsokontroll mammografi. Sedan hon själv tagit kontakt januari 2011 genomförs hälsokontroll, varvid ny bröstcancer upptäcks.
Foster dog på grund av hämmad tillväxt
22 september 2011
En omföderska med diabetes inlades på grund av tillväxthämmat foster. Patienten övervakas med fosterövervakningskurva. Den datoriserade kurvan är ej godkänd men visuellt bedöms kurvan som ungefär tidigare kurvor. Påföljande morgon konstateras fosterdöd.
Försenat omhändertagande av patient med hjärtinfarkt
13 september 2011
Patienten söker akut för bröstsmärtor, men får ta kölapp och vänta. Bedömning startas efter 48 minuter, varvid man uppdagar hjärtinfarkt. Patienten genomgår PCI och opereras. Undersökning nästa dag visar nedsatt funktion i ganska stor del av hjärtmuskeln.
Patient utskriven från psykiatrin återfunnen död i hemmet
10 september 2011
En äldre patient med långvarig psykisk ohälsa, samt kroppslig ohälsa och värk inremitterades på grund av ökade depressiva besvär under sommaren. Patienten skrevs ut förbättrad men återfanns död i hemmet.
Fördröjd behandling av blodproppar i lungorna efter operation
03 september 2011
Patienten var snabbt på benen efter operation, men fick senare viss andfåddhet. Undersökning visade blodproppar i lungorna, men behandling insattes först efter ett par dagar. Man avstod från primär behandling därför att patienten hade mobiliserats snabbt.
Tvillingfoster dog på grund av så kallat transfusionssyndrom
02 september 2011
En blivande förstföderska med tvillinggraviditet insjuknade i graviditetsvecka 30 och lades in för misstanke om magsjuka. Påföljande morgon hörde undersökande barnmorska inte några fosterljud. Dödsorsaken tolkades vara ett så kallat transfusionssyndrom.
Patient påträffades död kort efter senaste vårdkontakt med psykiatrin
03 augusti 2011
En patient med schizoaffektivt syndrom vårdades inneliggande vid flera tillfällen och hade uppföljning inom psykiatrisk öppenvård. Patienten försvann från bostaden kort tid efter senaste vårdkontakt och påträffades sedermera död.
Patient som genomgått fördjupad demensutredning tog senare sitt liv
29 juli 2011
Patienten hade genomgått fördjupad demensutredning inom Neuropsykiatri. I samband med det senaste besöket avslutades vårdkontakten vid Neuropsykiatri, och vidare uppföljning skulle ske inom primärvården. Patienten tog sitt liv mindre än en vecka därefter.
Sädesledaren skadades vid operation av ljumskbråck
29 juli 2011
Vid operation av ljumskbråck skadades sädesledaren. Ingreppet utfördes av specialistläkare i barnkirurgi. Ytterligare en specialistläkare i barnkirurgi tillkallades för konsultation och assistans, varefter sädesledaren syddes och operationen slutfördes.
Försenad utskrift av läkardiktat ledde till att operation försenades
26 juli 2011
Patienten bedöms av läkare inför operation av hudförändring i ansiktet. Läkaren dikterar att operation ska ske inom två veckor. Diktatet skrivs ut efter fem veckor, vilket försenar operationen. Förseningen har inte påverkat patientens prognos negativt.
Felbehandling på grund av att journal från annan verksamhet inte var tillgänglig
25 juli 2011
En patient, som ordineras antibiotika för rosfeber, drabbas av allergisk reaktion på läkemedlet. I patientens psykiatriska journal finns en varning för överkänslighet mot just det läkemedlet. Psykiatrijournalen kan dock inte läsas inom andra verksamheter.
Intensivvårdspatient avled vid transport i ambulans som saknade intensivvårdsresurs
21 juli 2011
Patient som behövde intensivvård skulle flyttas till hemortssjukhuset. Trots att intensivvårdsambulans beställs, transporteras patienten i ambulans utan intensivvårdsresurs. Under transporten till hemortssjukhuset försämras patienten och avlider.
Patient begick självmord efter att ha vårdats inom psykiatrin och därpå avböjt kontakt
20 juli 2011
Patienten var utskriven från senaste vårdtillfället i psykiatrisk slutenvård i april 2011 med planerad fortsatt uppföljning som dagpatient. Patienten avböjer därefter kontakt med sjukvården, och rapporteras senare av anhörig ha begått självmord.
Avlider fyra dagar efter att ha sökt för bröstsmärta och skickats hem
19 juli 2011
Patienten inkommer på grund av bröstsmärta. Efter undersökning går patienten hem med uppmaning att kontrollera blodtrycket på vårdcentralen. Fyra dagar senare insjuknar patienten i hjärtstopp och inkommer ånyo till akuten men är död vid ankomsten.
Del av tjocktarmen opereras bort utan att cancermisstänkt polyp påträffas
15 juli 2011
Vid datortomografisk undersökning av tjocktarmen verkar patienten ha en polyp, som misstänks vara cancer. Kompletterande koloskopi planeras, men patienten vill inte skjuta på operationen. Del av tjocktarmen opereras bort utan att någon polyp påträffas.
MR-undersökning tre år efter remiss visade tecken på Multipel Skleros
12 juli 2011
Patienten remitteras till neurologen för domning och nedsatt känsel nertill i ansiktet. Man skriver remiss för MR-hjärna, som ska genomföras inom fem till tolv veckor. MR-undersökningen utfördes efter tre år och visar förändringar förenliga med MS-plack.
Baby med kräkningar och diarré skickas hem men återkommer med ambulans
07 juli 2011
Baby kommer in för kräkningar och diarré. Läkare bedömmer att babyn kan skickas hem. Återkommer senare med ambulans och får dropp, som påföljande morgon gått utanför blodkärlet. Ny intravenös infart sätts in, babyn tillfrisknar, skrivs ut efter två dagar.
Patient fick fel dos av läkemedlet Methotrexate
06 juli 2011
Patienten läggs in på grund av tilltagande andnöd och andra sjukdomar, bland annat en som kräver Methotrexatebehandling. Under vårdtiden uppdagas feldosering av Methotrexate. Patienten har inte haft kvarvarande påverkan av den felaktiga medicineringen.
Patient sövd i onödan för borttagande av sten som avgått spontant ur urinledaren
06 juli 2011
Patienten sövs för borttagande av sten i urinledaren. Under tiden ringer röntgenläkaren och meddelar att man inte kan identifiera någon sten på plats för urinledaren. Stenen hade avgått spontant och någon operation behövdes ej. Patienten sövdes i onödan.
Ambulans anländer till olycksplats en halvtimme efter larm till SOS Alarm
06 juli 2011
Larm på grund av trafikolycka där fotgängare med barnvagn blivit påkörda. Ambulans anländer en halvtimme efter larmet till SOS Alarm. Tid från larm till ambulans anländer på olycksplats kan ha betydelse för det medicinska omhändertagandet av skadade.
Felinsatt sond ledde till andningsproblem och patienten avled
02 juli 2011
Efter att ha matats via en sond försämras patienten. Det upptäcks att sonden satts in fel och hamnat i höger lunga. Patienten får andningsinsuffiens med lungödem och avlider.
Remissvar hamnar fel och operation av njurcancer försenas
02 juli 2011
En patient får på akutmottagningen remiss till datortomografi och till urologmottagningen. Remissvaret hamnar på kirurgkliniken istället för på urologen. En och en halv månad senare visar röntgen att patienten har stor njurcancer.
Patient med höftledsartros fick felaktig protes
30 juni 2011
Patient med höftledartros får vid en operation en för liten protes och måste opereras om.
Skada efter omskärelse hos privat vårdgivare Lex Maria-anmäld
29 juni 2011
En pojke som omskurits hos en privat vårdgivare kommer in till barnsjukhuset med en stor blödning. Han får där vätskebehandling och blodtransfusion. Ärendet Lex Maria-anmäls.
Fördröjd undersökning ledde till försenad diagnos och behandling av kotfraktur
24 juni 2011
I samband med flytten av en patient från akutmottagningen på Östra sjukhuset till ortopedakuten på Mölndals sjukhus missas en röntgen av bröst- och ländrygg. Fördröjd undersökning ledde till försenad diagnos och behandling av kotfraktur.
Systematisk feldiagnostik av pigmentförändringar
21 juni 2011
Under en tid har det skett en systematisk feldiagnostik av pigmentförändringar, dysplastisk naevus. Internutredningen har visat att en verksam specialist i patologi har frångått verksamhetens rutin rörande en typ av vävnadsprover.
Patient med misstänkt lungemboli avlider trots hjärtlungräddning och blodproppslösande behandling
27 maj 2011
En patient med misstänkt lungemboli undersöks akut. I väntan på att utredningen ska bli klar får patienten cirkulationskollaps. Trots hjärtlungräddning och blodproppslösande behandling avlider patienten.
Patient som fått stroke avlider efter att ta återförts till remitterande sjukhus
26 maj 2011
Patient som opererats på annat sjukhus inkommer och får diagnosen stroke. Fortsatt rehabilitering bedöms kunna ske via hemlandstinget efter den akuta sjukdomsfasen. Patienten transporteras till annat sjukhus men insjuknar där i hjärnblödning och avlider.
Nyfödd visade inga livstecken trots försök med återupplivning
18 maj 2011
Förlossningen sattes igång på grund av överburenhet. Då värkarbetet upplevdes som ineffektivt gavs värkstimulerande läkemedel. Skuldran följde inte med ner i lilla bäckenet som den ska. Barnet framföddes, men visade inga livstecken trots återupplivning.
Vävnadsprover från två patienter förväxlades
16 maj 2011
Två vävnadsprover från två olika patienter tagna vid Hud- och könssjukvården förväxlades. Läkare upptäckte att provsvar inte stämde med journalanteckning. Efter kontakt med laboratoriet kunde felen rättas till, och patienterna led ingen medicinsk skada.
Patient avlider efter självmordsförsök
09 maj 2011
En medelålders man utan tidigare psykisk sjukdom söker psykiatrisk vård med anledning av långvarig pressad arbetssituation. En månad senare inkommer patienten efter självmordsförsök. Återupplivningsåtgärder är fruktlösa och patienten avlider.
Patient avlider två dagar efter operation
04 maj 2011
En patient hittas livlös i sin säng två dagar efter att ha opererats för korrigering av sin skolios.
Patient med blödande magsår avlider efter operation
04 maj 2011
En patient på kirurgavdelning får blödningschock och hjärtlarm utlöses. Intensivvårdsavdelningarna är fullbelagda, så patienten får stanna på avdelningen, men förs senare till intensivvård, trots att plats saknas. Patienten opereras, men avlider sedan.
Patienten avled av lillhjärnsblödning som inte gick att operera
03 maj 2011
En patient som plötsligt insjuknat kommer in och har då högt blodtryck. Jourhavande läkare misstänker hjärnblödning och ordinerar läkemedel för att sänka blodtrycket. Röntgenundersökningen visar lillhjärnsblödning som bedöms inoperabel, och patienten dör.
Patient som behandlats för allergi avled av hjärtstopp
03 maj 2011
En patient med känd allergi inkom med ambulans efter att ha fått andningspåverkan. Patienten bedömdes ha en allergisk reaktion och behandlades för detta. Efter observation återvände patienten till sitt boende, men avled några timmar senare av hjärtstopp.
Patient genomgick stamcellstransplantation i onödan
03 maj 2011
En patient genomgick stamcellstransplantation på grund av ärftlig sjukdom. Senare uppdagades att även donatorn kunde ha samma sjukdom. Transplantationen genomfördes sålunda i onödan.
Spädbarn som vårdades för hjärnblödningar skadades under natten
03 maj 2011
Ett spädbarn som inkom med hjärnblödningar lades in för att man ville utesluta misshandel. Ena föräldern sov hos barnet, och nästa dag upptäckte den andre föräldern nytillkomna blåmärken hos barnet.
Patient funnen död någon vecka efter senaste kontakt med psykiatrin
02 maj 2011
En patient, som länge haft öppenvårdskontakt inom psykossjukvården, inkommer akut efter att ha skadat sig själv. Patienten överförs till psykiatrisk heldygnsvård som övergår i öppenvård. Någon vecka efter senaste vårdkontakt återfinns patienten död.
Patient som vårdats inom psykiatrin fullbordar självmord i bostaden
02 maj 2011
Patient med upprepade självmordsförsök sedan tidigare, har vårdats inneliggande inom psykiatrin och därefter stödjande kontakt med psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Patienten fullbordar självmord i bostaden.
Patient som blev förvirrad efter operation föll ur sängen och bröt höften
20 april 2011
Patient som genomgått bukoperation blev ett par dagar senare förvirrad, föll ur sängen och bröt höften.
Apparatur med fabrikationsfel visade felaktigt blodtrycksvärde
20 april 2011
En patient som kommit till operation fick plötsligt oväntat högt blodtryck som inte stämde med den kliniska bedömningen. Det visade sig att apparaten för blodtrycksmätning hade ett fabrikationsfel.
Patient med blandmissbruk och ADHD-problematik tog sitt liv
20 april 2011
En patient med blandmissbruk, ADHD-problematik och självdestruktivt beteende tog sitt liv efter akut försämring samt vård i sluten och öppen vård och på behandlingshem.
Fördröjd utredning förhindrade operation av elakartat tillstånd
20 april 2011
Patient skickades hem då röntgen inte visade någon allvarlig sjuklig förändring i spottkörteln. Efter fem månader studerades röntgenbilderna på nytt, efter fråga från patienten. Då upptäcktes en elakartad tumör i spottkörteln som inte gick att operera.
Efter läkemedelsförväxling fick hjärtsviktspatient strokesymtom
19 april 2011
Läkemedel förväxlades för en patient med svår hjärtsvikt. Patienten fick gå hem på permission, men återkom nästa dag med lätta strokesymtom, som avklingade efter hand.
Cancer upptäcktes inte hos patient som behandlats för analfistlar
14 april 2011
En patient som under ett par års tid behandlats för analfistlar visade sig efter vävnadsundersökning hos annan sjukvårdinrättning ha cancer, vilket tidigare inte omnämnts.
Planerad andningsvård och kontroller för strokepatient utfördes inte
14 april 2011
En strokepatient flyttades efter intensivvård till strokeenhet, Planerad andningsvård och regelbundna kontroller av vitala funktioner genomfördes inte. Patienten försämrades och återfördes till intensivvården. Återkommande andningsproblem.
Efter lång tid av missbruk tog patient sitt liv
14 april 2011
Efter flera år av missbruk med olika droger tackade patienten nej till abstinensbehandling. Patienten rapporterades i år ha tagit sitt liv.
Kvarglömd operationsduk krävde ny operation
14 april 2011
Efter svår bukoperation glöms en operationsduk kvar i såret. Detta resulterade i en allvarlig infektion, ny operation och förlängd sjukhusvistelse.
Psykiskt sjuk patient dör i samband med överdos
12 april 2011
Patienten som led av psykisk sjukdom missbrukade flera olika droger. Led av depression, ångest och sömnsvårigheter. Patienten dog sannolikt till följd av överdos av tabletter.
Nyförlöst kvinna dog av hjärtinfarkt
06 april 2011
En förstföderska födde ett barn efter en normal förlossning. Kort därefter drabbades kvinnan av hjärtstillestånd och kramp som tolkades som havandeskapsförgiftning. Kvinnan hade drabbats av stor hjärtinfarkt och avled.
Ung psykiatripatient måste intensivvårdas för litiumförgiftning
31 mars 2011
Ung patient har oregelbunden vårdkontakt med psykiatrin. Medicineras med bland annat litium. Söker både somatisk och psykiatrisk akutmottagning med förgiftningssymtom. Efter ett andra akutbesök inom psykiatrin tas prover ges intensivvårdsbehandling.
Brister i materiel då nyfödd baby behandlas
31 mars 2011
Patienten är en nyfödd baby som inte har fri luftväg. Vid behandlingen visade det sig att en svalgtub saknades och att slangen till syrgastillförseln var felkopplad.
Tidigare missad kotfraktur måste opereras
31 mars 2011
Patient som kom till ortopedakuten efter fall, skickades hem utan åtgärd. Då patienten återkom efter fyra dagar upptäcktes påverkan på ryggraden och patienten opererades.
Blödning efter operation orsakar akut omoperation
31 mars 2011
Patienten uppvisar störd motorik och blödning under natten efter operation. Detta upptäcks först vid magnetröntgen och patienten måste opereras igen akut.
Intensivvårdspatient fick sulfapreparat trots känd allergi
31 mars 2011
En patient som behandlades på intensivvårdsavdelning fick sulfapreparat trots allergi mot detta. Dokumentationen om allergin var ofullständig, såväl elektroniskt som manuellt.
Noradrenalin förväxlades med insulin
25 mars 2011
En patient får av misstag Noradrenalin istället för Insulin via sprutpump.
Missbrukande patient med smärtproblem begår självmord
25 mars 2011
Patient inom psykiatrin sedan många år får vård för såväl smärtproblematik, ortopedskador som tablett- och alkoholmissbruk. Patienten begår självmord.
Testikel fick tas bort efter ljumskbråckoperation
03 mars 2011
Efter en ljumskbråckoperation återkommer patienten till sjukhuset med feber, svullnad och smärta. Då konstateras att ingen cirkulation finns i pungen på höger sida och testikeln på denna sida opereras bort.
Oprofessionellt agerande mot patient
03 mars 2011
En medarbetare har agerat oprofessionellt mot en patient.
Två barn fick samma tillfälliga personnummer vid blodtransfusion
25 februari 2011
Ett nyfött barn får vid blodtransfusion ett tillfälligt personnummer. Tidigare har ett annat barn fått samma tillfälliga personnummer. Misstaget har anmälts enligt Lex Maria av chefläkare.
Säkerhetsrisk vid bildbearbetning vid driftstopp
25 februari 2011
Två driftstopp i radiologins IT-system ersattes av manuella rutiner. Dock påverkades möjligheten till bildbearbetning av akut utförda undersökningar på arbetsstationer vilket innebar en säkerhetsrisk.
Patient med paranoid psykos hoppade från nionde våningen
25 februari 2011
Patient med paranoid psykos började trappa ner medicinsk behandling trots inrådan att fortsätta med medicineringen. Patienten låste in sig i lägenheten. Läkare och polis försöker få patienten att öppna dörren och patienten hoppar då från nionde våningen.
Missat tarmvred ledde till att bit av tunntarm måste tas bort
25 februari 2011
En kvinna kommer till sjukhuset med buksmärtor efter måltid. Trots datortomografi och annan undersökning kan smärtorsak inte bekräftas. Efter två dygn konstateras på kvinnokliniken bukhinneinflammation via titthålsundersökning. Patienten måste opereras.
Medicinska handlingar fanns inte tillgängliga
22 februari 2011
Ambulans tillkallas till patient på äldreboende. Viktig medicinsk information fanns dock inte tillgänglig för ambulanspersonalen. Detta utgjorde en patientsäkerhetsrisk.

Prenumerera med RSS

Lex Maria-ärenden anmäls till Socialstyrelsen av chefläkarna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Dessa är Christina Raner och Mats Tullberg.

Om Lex Maria

Enligt Lex Maria är vårdgivaren skyldig anmäla händelser där patienten utsatts för skada eller risk för skada som följd av den vård hon fått. Syftet är att säkra kvalitén i hälso- och sjukvården.

Lex Maria

Aktuella ärenden

Om Lex Maria

Rekommenderade länkar

Populärt på webbplatsen

Webbplatsen

Kontakta oss