Patient förlorade synen på ena ögat efter hjärtoperation

En patient blir plötsligt blind på vänster öga efter en lång hjärtoperation som kräver respiratorvård. Undersökningar som gjorts av hjärtläkare och neurolog och via datortomografi visade inget onormalt.

En patient med medfött komplicerat hjärtfel opererades två gånger under sitt första levnadsår och kom senare in för förnyad hjärtoperation. Ingreppet var mycket omfattande men bedömdes som det bästa för patienten. Total operationstid var 14 timmar, varav sex timmar med hjärtlungmaskin.

Efter operationen var förloppet långdraget och komplicerat. Cirkulationen var inte stabil och därför krävdes cirka en veckas respiratorvård. Dygnet efter det att patienten kommit ur respiratorn uppgav patienten att det "smällde till i vänster öga". Patienten blev i samband med detta blind på ögat vilket verifierades vid en klinisk undersökning.

Omfattande undersökning är utförd av hjärtläkare, neurolog och via datortomografi, samtliga undersökningar utföll normalt.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Kirurger och narkosläkare ska känna till att det finns risk för synförlust vid hjärtoperationer. Patienter som rapporterar om rubbad synupplevelse i anslutning till kirurgi ska omgående undersökas av ögonläkare. All berörd personal ska senast 1 oktober 2012 vara införstådda med detta.

Socialstyrelsens beslut 2012-05-03

Socialstyrelsens bedömning: Patienten drabbades av en cirkulatoriskt betingad skada på synnerven på vänster sida. Denna skada hade inte kunnat undvikas genom annat förfarande under operationen. Det är inte heller troligt att skadans effekter hade kunnat minskas genom en tidigare bedömning av ögonläkare i detta specifika fall.

Vårdgivaren ska redovisa åtgärdsplan och beslut för Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i syfte att säkerställa att patienter som rapporterar rubbad synupplevelse i anslutning till kirurgi eller annan vård ska beredas möjlighet att inom den tid som är medicinskt motiverad undersökas av ögonläkare oavsett den fömodade orsaken. Redovisning av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 1 augusti 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-05-03 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-08-31

Socialstyrelsens bedömning:  Relevanta åtgärder har vidtagits för att minska risken att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-08-31 >>>

uiqt|wB&ivvtw}q{m5tmqsqvH%vozmoqwv5{mivvtw}q{m5tmqsqvH%vozmoqwv5{muiqt|wB%wmjj5{}H%vozmoqwv5{m%wmjj5{}H%vozmoqwv5{m