Patienten kom kvällstid till sjukhus. Efter MR-undersökning nästa morgon fördes patienten till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för akut ryggkirurgi. Handläggning av patientens tillstånd och behandling hade gått snabbare, om patienten tidigare förts dit.
En patient med pågående blodförtunnande behandling inkom kvällstid akut till annat sjukhus i regionen på grund av smärtor mellan skulderbladen. Patienten utvecklade efterhand svaghet i benen. Upprepade kontakter tas under natten med jourhavande läkare inom Ortopedi och Neurologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU. Beslut fattas om att genomföra magnetkameraundersökning av ryggen nästa morgon på det sjukhus patienten där vårdas. Undersökningen visar hjärnblödning med ryggmärgspåverkan. Patienten överförs akut till SU och genomgår där akut ryggkirurgi. Handläggningen av patientens tillstånd och behandling hade gått snabbare, om patienten hade överförts till SU tidigare än vad som skedde. Fördröjningen kan ha inneburit sämre prognos för patienten.
Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida
- Skapa rutiner för insatser vid akut, tilltagande ryggmärgspåverkan utan bakomliggande trauma samt göra dessa kända i regionen.
- Skapa och göra kända riktlinjer för dokumentation efter muntlig konsultation.
- Anpassa rutiner och informera verksamheterna om Sahlgrenska Universitetssjukhusets regionala ansvar gällande magnetkameraundersökningar nattetid.
- Skapa rutiner för ökad kommunikation mellan konsulterande jourer/bakjourer vid akuta tillstånd med oklar diagnos.
- Undersöka behovet av underlättande teknisk apparatur för dokumentation.
Socialstyrelsens beslut 2012-02-16
Vårdgivaren ska ta fram:
- sjukhusövergripande rutiner för handläggningen av patienter med akut tilltagande ryggmärgspåverkan
- sjukhusövergripande rutiner för att på ett patientsäkert sätt hantera Sahlgrenska Universitetssjukhusets regionövergripande ansvar för akuta magnetkameraundersökningar
- riktlinjer för kommunikation mellan konsulterande jourer vid akuta tillstånd med oklar diagnos samt direktiv för journalföring i dessa sammanhang.
Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 30 april 2012.
Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-02-16 >>>