Barn gavs för hög dos opioid, SU 2022-01379

Barn som vårdades i sluten vård med smärta efter operation erhöll en annan opioid i en annan beredningsform än den som var ordinerad i läkemedelslistan. Utbytet skedde utan ny ordination, bereddes i för hög dos och överlämnades till vårdnadshavare för administration. Misstaget med överdosen upptäcktes och patienten gavs motgift innan patienten fick biverkningar.

Utredningen har påvisat flera bister, bland annat avsaknad av mallar för ordination av smärtstillande läkemedel, följsamhet till rutiner för iordningsställande och överlämnande av läkemedel samt egenvård, och kunskaper om läkemedelshantering. 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2022-06-17

Ärendet avslutas.

Länk till beslut