Brister i att följa rutiner kan ha bidragit till fosterdöd, SU 2017-04089

En tidigare frisk kvinna väntade sitt första barn och följdes på MVC i Närhälsan. I v 32 och 38 uppmättes där förhöjda blodtryck, vid båda tillfällena normaliserades blodtrycket inom några dagar varför patienten inte fick diagnosen graviditetshypertoni. Denna diagnos skulle ha föranlett tätare kontroller inklusive tillväxtultraljud.
Barnmorskan följde enligt rutin symfys-fundusmåttet och fann i v 38, 40 och 41+0 stillastående mått. Sådana fynd skall enligt Obstetrikens rutiner föranleda tillväxtultraljud inom en vecka via Antenatalmottagningen. Barnmorska kontaktade Antenatalmottagningen med en sådan förfrågan, enligt Närhälsans dokumentation fick hon besked att något ultraljud inte var aktuellt. Denna rådgivning är inte dokumenterad i patientens förlossningsjournal.
Alla patienter erbjuds induktion i v 42+0, dvs. patienten skulle ha erbjudits att komma till Förlossningen inom en vecka; detta kan ha påverkat ställningstagandet. Patienten inkom med värkar i v 41+3 och man fann då ett intrauterint avlidet barn. Barnet var litet för tiden, vägde ca 2,5 kg.

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg

Ärendet avslutas

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2018-05-29 11:26