Fel blodgrupp på utlämnad blodenhet, SU 2017-05078

Sjuksköterska på vårdavdelning beställde blod till patienten för en transfusion. När blodet hämtades kontrollerades dokument och enhet. Blodgruppen på enheten stämde inte med patientens blodgrupp. Patienten är blodgrupp 0, men blodenheten var blodgrupp A. Blodenhetsnummer stämde inte heller överens. Sjuksköterska kontaktade Transfusionsmedicin och blodenheten återlämnades.

Orsak bedömdes vara att biomedicinsk analytiker (BMA) registrerade blod till två patienter vid samma tillfälle och i samband med registrering blivit störd av telefonsamtal och glömde utföra elektronisk kontroll av att transfusionsdokumenten var placerade på rätt blodenhet. Transfusionsdokumenten förväxlades och sattes på fel på blodenhet.


Diarienummer: SU 2017-05078

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2018-03-26

Ärendet avslutas.

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2018-05-29 12:38