Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Planerar du att besöka Sahlgrenska Universitetssjukhuset?

Om du har en avtalad tid och har symtom på luftvägsinfektion eller feber kontakta snarast avdelningen/mottagningen direkt eller via växel på 031-342 10 00. 

För närstående råder besöksrestriktioner på hela sjukhuset samt vårdavdelningar endast med undantag för vårdnadshavare och ledsagare. Detta förutsatt att medföljaren inte har luftvägssymtom eller feber.

Information till dig som ska besöka sjukhuset eller någon av sjukhusets lokaler

 

Feltänkt infusionstid ledde till cirka tio gånger för hög infusionshastighet av TPN, SU 2020-06080

Den sjuksköterska som arbetade nattpasset kontrollerade och programmerade vid midnatt infusionspumparna till pågående intravenöst tillförd total parenteral nutrition (TPN) och glukoslösning. På morgonen vid sjutiden går sjuksköterskan in för att kontrollera pumparna och uppfattar då felaktigt att hen har programmerat dem fel och att infusionen ska gå in på kortare tid. Pumparna ändras och tillförd volym per tidsenhet ökas därmed med knappt tio gånger avseende TPN och drygt fyra gånger avseende glukos. Sjuksköterskan vidtar inga andra åtgärder med anledningen av det upplevda misstaget.

Efter två timmar uppmärksammar en förälder att pumparna går med för hög hastighet och kontaktar personal. Pumparna stängs av och läkarbedömning görs. Ytterligare cirka två timmar senare får barnet ett krampanfall som anses bero på hypoglykemi sekundärt till högt insulinpåslag efter den föregående höga tillförseln av glukos och TPN.

Barnet får akut övervätskning som hävs med tillförsel av diuretika. På grund av sekundär hypoglykemi får barnet ett drygt tio minuter långt krampanfall. Akut utfört EEG visade inte någon patologisk bakgrundsaktivitet eller fokalitet. Olika blodprover kontrollerades, bland annat på grund av den snabba tillförseln av TPN, och var utan anmärkning. Om inte den för höga infusionshastigheten hade upptäckts i tid fanns en risk för allvarlig övervätskning med hjärtsvikt och lungödem som kunde ha inneburit en allvarlig skada för barnet. Risk för fettemboli.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2020-12-29

Ärendet avslutas.

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2020-11-27 14:13