Fördröjd neurologisk operation, SU 2023-00165
En patient med hydrocefalus och som genomgått ett flertal shuntoperationer (dränage för att minska vätsketryck i hjärnans hålrum) vårdas inneliggande efter en operation med revision av shunten. Hen försämrades med förvirring, illamående och så kallad "solnedgångsblick" vilket är symptom som indikerar ett förhöjt tryck i hjärnan och potentiellt shuntproblem.
Den sjukhustomt där patienten vårdades (sjukhus 1) har ingen bemanning av läkare på plats under jourtid. Då man uppfattar försämring av patienten kontaktade ansvarig sjuksköterska ansvarig jourläkare på närliggande sjukhustomt (sjukhus 2) per telefon som beslutade om ny kontakt för eventuellt övertag och röntgen dagen därpå. Under natten försämrades patienten ytterligare och efter ny jourläkarkontakt beslutades om övertag till sjukhus 2 för akut röntgen och läkarbedömning. Det sker en fördröjning innan röntgen genomförs och bedöms och under denna tid försämrades patienten ytterligare med vakenhetsänkning. Röntgen visade att shunten inte fungerar och patienten blir opererad och får en ny shunt, men denna operation utfördes inte direkt. Patienten opererades närmare ett dygn efter första symtom.
Patienten upplevdes som försämrad i sina funktioner efter denna händelse och händelsen bidrog till en förlängd vårdtid. Det är dock svårt att bedömma ifall neurologisk skada orsakats av den fördröjda handläggningen eller ej.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-04-05
Ärendet avslutas