Fördröjd operation av spottkörteltumör, SU 2022-01698
Patient fick ett första besök på ÖNH-klinik på grund av misstanke om spottkörteltumör. Initial utredning, inklusive vävnadsprov, stärkte inte misstanke om cancer. Operation planerades ändå men ströks operationsdagen då tumören inte längre var kännbar. En ny remiss inkom, denna gång för en så kallad multidisciplinär konferens (MDK; där alla relevanta specialister gör en gemensam bedömning) efter remiss från käkkirurg som identifierat en tumör. Alldeles före MDK, som hölls dag 80 efter det första besöket, hade en förnyad granskning av det första vävnadsprovet visat trolig cancer. Patienten opererades en dryg vecka senare. Tumören visade sig vara lågaggressiv och väntetiderna medförde inte någon risk för försämrad prognos eller väsentligt utökar vårdbehov för den aktuella patienten. Patienten fick därmed inte någon allvarlig skada till följd av fördröjningarna i de flera steg.
Utredningen av händelse har visat på flera brister vid såvål ÖNH-kliniken som patologen, bland annat otilllräcklig tillgång till kompetens för bedömning av vävnadsprover som inkommer under semestertider, som bidragit till att patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada. En handlingsplan har upprättats för att vidta åtgärder för att stärka patientsäkerheten.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2022-06-08
Ärendet avslutas.