Förväxling av biopsier på höger och vänster bröst, SU 2022-02841

Patient som tidigare opererats för fibroadenom i höger bröst och reduktionsplastik på vänster bröst inkommer till mammografin med förändring i både höger och vänster bröst. Biopsier tas på förändringarna i båda brösten, provburkarna märks I sin (vänster) och II hö. I remisstexten nämns först provet från höger bröst, sedan vänster bröst. Prov och remiss skickas för analys till patologen.

Då provburkarna är märkta I sin (vänster) och II hö noteras det med en kommentar på remissen av laboratoriepersonalen. Vid diagnostik uppfattar läkaren anamnestexten med sidoangivelser som otydlig, men uppmärksammar inte kommentaren på remissen av laboratoriepersonalen. Läkaren diagnosticerar biopsin från höger bröst som vänster bröst och tvärtom.
PAD-svaret lyder cancer i höger bröst och ett godartat fibroadenom i vänster bröst. Diagnosen diskuteras på en multidisciplinär konferens och fastställs. Höger bröst opereras därefter bort och skickas till patologen för analys.
Då det bortopererade bröstet analyseras ses ingen tumör i bröstet, det bekräftas genom röntgen.

Provburkarna letas fram, personalen ser att burkarna nämns I sin och II hö, och man inser att en förväxling av biopsierna gjorts. Vänster bröst opereras därefter bort på patientens begäran och tumör hittas.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-03-28

Ärendet avslutas

Länk till beslut