Förväxling av ordinationer upptäcks i tid, SU 2017-04222

En patient är ordinerad lugnande läkemedel för tillförsel såväl via mag-tarmkanalen som intravenöst (direkt i blodet). Båda beredningsformerna har samma koncentration men doserna för de två olika tillförselsätten är olika, den för tillförsel via mag-tarmkanalen är flera gånger högre än den intravenösa. Sjuksköterskan förbereder en dos för intravenös tillförsel men förväxlar dosen med den för tillförsel via mag-tarmkanalen och drar upp den större volymen av läkemedlet. Efter en kort tids injektion upptäcker sjuksköterskan sitt misstag och avbryter injektionen; patienten har då fått något mindre mängd läkemedel än den dos som var ordinerad för intravenös tillförsel.

Diarienr SU 2017-04222

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2018-02-12

Ärendet avslutas

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2018-05-29 13:07