Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Grava brister i dokumentation och uppföljning av avvikande laboratorievärden, SU 2021-01574

En svårt sjuk person med bland annat hjärtsvikt, njursvikt och KOL söker på akutmottagningen på grund av svullen buk och svårigheter att kissa. Träffar där kirurg som bedömer att patienten behöver vårdplats på internmedicinsk avdelning. Det föreligger flera gravt avvikande laboratorievärden med höga njurvärden (kreatinin) och förhöjd halt av koldioxid i blodet vilket talar för allvarlig kronisk lungsjukdom.

Det finns ingen samlad dokumenterad medicinsk bedömning från akutmottagningen och flera viktiga uppgifter saknas i journaltext. På grund av vårdplatsbrist blir patienten inlagd på vårdavdelning med annan medicinsk specialitet än internmedicin (Vårdavdelning A). Vid ankomst till vårdavdelning noteras lågt blodtryck (88/56) men ingen akut åtgärd med anledning av det låga blodtrycket finns dokumenterad. Patienten rondas nästkommande dag men det saknas medicinsk dokumentation om vad som beslutades på ronden och vilka åtgärder som utförts eller planeras. Patienten flyttas på eftermiddagen dag 2 till internmedicinsk avdelning (Vårdavdelning B). Även på denna avdelning saknas medicinsk dokumentation om hur man uppfattar patientens tillstånd och vad som planeras. På eftermiddagen dag 3 får patienten hjärtstopp på avdelningen och avlider.

Det är oklart om man skulle ha kunnat förebygga hjärtstoppet, då orsaken till detta är okänd. Den medicinska dokumentationen både på akutmottagningen, Vårdavdelning A och Vårdavdelning B är bristfällig och det går inte i efterhand att följa förloppet, vilka beslut som fattades och på vilka grunder. Troligen har flytten mellan olika vårdavdelningar bidragit till bristande informationsöverföring mellan vårdpersonal men detta går inte att fastställa.


Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2021-09-20

Ärendet avslutas.

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2021-09-23 15:16