Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Planerar du att besöka Sahlgrenska Universitetssjukhuset?

Om du har en avtalad tid och har symtom på luftvägsinfektion eller feber kontakta snarast avdelningen/mottagningen direkt eller via växel på 031-342 10 00. 

För närstående råder besöksrestriktioner på hela sjukhuset samt vårdavdelningar endast med undantag för vårdnadshavare och ledsagare. Detta förutsatt att medföljaren inte har luftvägssymtom eller feber.

Information till dig som ska besöka sjukhuset eller någon av sjukhusets lokaler

 

Gravt avvikande provsvar med förhöjd halt kaliumjon i blod tolkades som felvärde och följdes inte upp, SU 2020-05071

En patient med kronisk urinkateter kommer in till akutmottagningen på grund av stopp i katetern där hemsjukvården inte lyckats sätta ny. Läkare på akutmottagningen misstänker infektion och beslutat att lägga in patienten på vårdavdelning.

Vid blodprovstagning uppmärksammas flera avvikande provsvar bland annat ett kraftigt förhöjt värde av kaliumjoner i blodet. Detta borde ha medfört omkontroll och ställningstagande behandling vilket dock inte utförs utan man nöjer sig med att konstatera att provet troligen är ett felvärde.

Efter cirka 12 timmar, när patienten ligger på vårdavdelning, försämras patienten och blir medvetandesänkt. Först då uppmärksammas det höga kaliumvärdet och kontrolleras om. Patienten är då svårt påverkad, har grav acidos (förhöjd halt av syror i blodet) och avlider trots adekvat behandling.

Felaktigt förhöjda svar vid analys av kaliumjoner i blodet är vanligt, speciellt om det varit svårt att ta blodprov, men avvikande svar ska alltid uppmärksammas. Även om man misstänker felvärde måste provet omkontrolleras och i väntan på svar bör patienten hjärtövervakas.  Om man direkt hade agerat på det avvikande blodprovet så hade utgången eventuellt blivit annorlunda.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2020-12-10

Ärendet avslutas.

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2020-10-20 14:14