Krossade tabletter gavs i venös infart, SU 2022-03679
Patient som vårdats på intensivvårdsavdelning efter lunginflammation med allmänpåverkan och därefter överförts till vårdavdelning på medicinklinik för fortsatt vård. Patienten har sväljningssvårigheter och har därför en central venkateter för att få näringstillförsel via dropp direkt i blodbanan.
En morgon ska patienten omhändertas av sjuksköterska som tidigare inte mött patienten. Pågående sjuksköterska får rapport av avgående nattsköterska att patienten ska ha näring via venös infart och uppfattar då att patienten inte ska ges något att äta eller dricka. Det finns dock medicin i tablettform ordinerat. Sköterskan krossar då tabletterna, blandar med vatten och drar upp i spruta. Istället för att ge medicinen i munnen sprutas medicinen in via det pågående i droppet. Efter en kort stund inser sköterskan sitt misstag, stoppar droppet samt informerar jourläkare. Patienten övervakas med täta kontroller, men blir inte påverkad av händelsen.
Beslut från Inspektion för vård och omsorg
2023-04-11
Ärendet avslutas.