Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Kvarlämnat filter för luftfuktning gav allvarlig respiratorisk svikt på IVA-patient i respirator, SU 2021-03715

På grund av platsbrist på intensivvårdsavdelning för vuxna flyttades patienten som vårdades i respirator på grund av covid-19 till intensivvårdsavdelning för barn (BIVA) som normalt omhändertar patienter upp till 18 års ålder. Medarbetarna på BIVA hade inte heller vana av att vårda patienter med covid-19. Ett filter för luftfuktning på slangen med inandningsluft blev kvarlämnad då patienten kopplades från transportventilatorn till respirator på BIVA. Filtret används bara vid transport. Patienten försämrades efter hand i sin andning och krävde mer syrgas och högre lufttryck. Olika åtgärder vidtogs utan klar förbättring och tillståndet uppfattades som kritiskt. Medarbetarna uppfattade att försämringen berodde på covid-19. Ingen ifrågasatte filtret som man trodde skulle användas av olika skäl. Det tredje dygnet uppmärksammade en nykommen medarbetare att luftfuktningsfiltret satt kvar och det togs bort. Filtret var igensatt av fukt. Patienten förbättrade snabbt därefter och kunde kopplas från respiratorn efter ett par dygn.

Patienten försämrades med sämre syresättning och retention av koldioxid samt fick ketoacidos. ECMO-behandling övervägdes. Risken var stor att patienten kunde ha avlidit eller fått skador sekundärt till allmän kroppspåverkan och organsvikt. Resultatet tycks endast ha blivit en tillfällig allvarlig försämring av patientens tillstånd och något förlängd vårdtid i respirator.


Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2021-09-03

Ärendet avslutas.

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2021-10-04 08:49