Missförstådd ordination resulterade i överdosering, SU 2017-03940
En patient är ordinerad lugnande läkemedel för tillförsel såväl via mag-tarmkanalen som intravenöst (direkt i blodet). Båda beredningsformerna har samma koncentration men doserna för de två olika tillförselsätten är olika, den för tillförsel via mag-tarmkanalen är nästan tre gånger högre än den intravenösa. Sjuksköterskan förbereder en dos för intravenös tillförsel men förväxlar dosen med den för tillförsel via mag-tarmkanalen och drar upp den större volymen av läkemedlet. Patienten får, intravenöst, den dos av läkemedlet som var ordinerad för tillförsel via mag-tarmkanalen, det vill säga en nästan tre gånger för hög dos. Patienten övervakas avseende vitala parametrar, blir övergående trött men får i övrigt inga men av händelsen.
Diarienr SU 2017-03940
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2018-05-18
