Patient får för mycket läkemedel på grund av förväxling av doser, SU 2017-04221

En patient är ordinerad lugnande läkemedel för tillförsel såväl via mag-tarmkanalen som intravenöst (direkt i blodet). Båda beredningsformerna har samma koncentration men doserna för de två olika tillförselsätten är olika, den för tillförsel via mag-tarmkanalen är tre gånger högre än den intravenösa. Sjuksköterskan förbereder en dos för intravenös tillförsel men förväxlar dosen med den för tillförsel via mag-tarmkanalen och drar upp den större volymen av läkemedlet. Patienten får, intravenöst, nästan hela den uppdragna dosen innan sköterskan inser sitt misstag och avbryter tillförseln. Patienten övervakas avseende vitala parametrar, blir övergående trött men får i övrigt inga men av händelsen.

Diarienr SU 2017-04221

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2018-01-26

Ärendet avslutas.

Länk till beslut