Patient fick sondvälling i lungan vilket medförde lunginflammation. Drabbades även av tillfälligt andningsstopp, SU 2021-02267
En patient med förlamning från nacke och ner och som är beroende av ventilator för sin andning vårdas inneliggande. Får nutrition via sond . I samband med byte av sond hamnar den felaktigt i lungan i stället för i magsäck. Patienten känner inte detta på grund av känselbortfall. Man planerar för röntgen av sondläge med detta genomförs inte i stället ger man sondvälling vilket hamnar i lungan och orsakar allvarlig lunginflammation. Detta behandlas med dränering och antibiotika. Patienten återhämtar sig långsamt.
Två veckor senare skall patienten få läkemedel via inandning i patientens trachestomi (öppning i luftstrupen med rör som patienten andas genom). Detta läkemedel är mycket trögflytande och täpper till filter på ventilatorn vilket medför att patienten inte får i sig tillräckligt med luft och blir svårt andningspåverkad och tillfälligt medvetslös men hämtar sig när inhalationsdelen för medicinering kopplas bort och filter byts.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2021-11-17
Ärendet avslutas.