Patient med stort buktrauma avled efter omfattande operationer och bristande övervak, SU 2022-00634

Patient som inkom akut efter buktrauma engagerande bland annat bukspottskörteln. Patienten genomgick mycket komplicerade operationer som bland annat resulterade i läckage av pankreassaft. Patienten vårdades en längre tid på intensivvårdsavdelning innan patienten överfördes till kirurgisk vårdavdelning.

Patienten, som hade stora problem med bland annat oro och andning, fick hjärtstopp där återupplivning bland annat resulterade i behov av förnyad bukoperation som var mycket svårgenomförbar, samt ådrog sig också hjärnskada till följd av syrebrist. Fortsatt vård i respirator bedömdes inte gagna patienten varför vården avslutades och patienten avled.

Utredningen har påvisat brister ibland överrapportering mellan vårdnivåer samt förmåga till adekvat övervakning av patienten, bland annat till följd av ett för stort gap mellan vårdnivåer. En handlingsplan har upprättats för att vidta åtgärder som ska minska risken för liknande händelser i syfte att säkerställa en hög patientsäkerhet.

Det går inte i efterhand att avgöra om bristerna på ett väsentligt sätt bidrog till patientens hjärtstopp och den efterföljande konsekvensen. Bristerna är dock av en sådan omfattning att de bedöms på ett väsentligt sätt har bidragit till att utsätta patienten för risk för allvarlig vårdskada.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2022-06-01

Ärendet avslutas.

Länk till beslut