Sidoförväxling vid operation av urinledare bidrog till svår urinvägsinfektion, SU 2023-01432
Patienten inkom för planerat borttagande av sten i den ena urinledaren. Operationen startade på fel sida innan felet upptäcktes och stenen kunde uthämtas på rätt sida. Patienten fick i efterförloppet besvär med återkommande urinvägsinfektioner där vård på sjukhus krävdes på grund av uppkomst av urinvägsinfektion med feber och tecken på blodförgiftning.
Att patienten opererades på båda sidorna har sannolikt bidragit till händelseförloppet, varför patienten fick en allvarlig vårdskada. Utredningen har påvisat brister i kontroll av sida inför operation där risk för förväxling till följd av pariga organ föreligger. Vid en sådan situation bör man såväl använda operatörens uppfattning om vilken sida som är aktuell som vilken sida som dokumenterats i patientjournalen. Detta skedde inte i det aktuella fallet. Åtgärder kommer att vidtas enligt upprättad handlingsplan som minskar risken för upprepning av liknande händelser.
I vården av patienten har det förekommit brist i yrkesutövningen, vilket vederbörande kommit till insikt om. Bedömningen är att händelsen inte föranleder någon annan anmälan än Lex Maria.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-04-26
Ärendet avslutas