Stort barn drabbas av förlossningsskada, SU 2018-03259

En förstföderska med över 20 kg:s viktuppgång, graviditets-diabetes och högt symfys-fundusmått inkommer på grund av överburenhet för igångssättning. Förlossningen initieras med ballongkateter, så småningom tar man hål på hinnorna och värkstimulerande dropp kopplas. Öppningsskedet förlöper väsentligen normalt men därefter går förloppet trögt. Time-out genomförs vid flera tillfällen. CTG-kurvan är svårbedömd och primärjouren diskuterar den med bakjouren, dock signeras den inte och inget skalpprov tas. Visuellt ger kurvan intryck av täta värkar men inblandad personal minns värkarbetet som ineffektivt och inte som vid överstimulering. Läkarbedömning efter någon timme bedömer att progress föreligger och att förlossning snart är att vänta. Primärjouren kallas till akut operation och rapporterar till mellanjouren att bevaka CTG, mellanjouren uppfattar att hen kommer att tillkallas ifall man behöver hens hjälp. Förlossningen fortskrider långsamt och vid framfödandet uppstår skulderdystoci. Mellanjouren tillkallas och kan med hjälp av avancerade förlossningsmanövrar förlösa kroppen ca 5 min efter att huvudet fötts fram. Barnet väger drygt 5 000 g och får Apgar 1-1-2. Barnet omhändertas omedelbart av barnteam som påbörjar återupplivning. Denna uppfattas av någon medarbetare som suboptimal.

Diarienr SU 2018-03259

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2018-10-09

Ärendet avslutas.

Länk till beslut


Senast uppdaterad: 2018-11-07 15:07