Bristfällig ordination bidrog till överdosering av magnesiumsulfat vid astmabehandling av barn, SU 2018-04689

Ett litet barn med behandlad infektionsutlöst astma, påverkan på luftstrupen (laryngomalaci) och tidigare upprepade besök på akutmottagningen och vårdtillfällen på barnsjukhuset sökte på akutmottagningen på grund av astmabesvär. Eftersom barnets besvär var uttalade och inte förbättrades kontaktade jourläkaren sin bakjour. Utöver den grundläggande behandlingen ordinerades magnesiumsulfat intravenöst enligt riktlinjer för behandling av astma. Den skriftliga ordinationen blev ofullständig och angav spädningen av läkemedlet men inte den volym som skulle ges. Den ansvariga sjuksköterskan var inte bekant med läkemedlet och gav hela dosen till patienten vilket motsvarade sex gånger rekommenderad dos. Barnet blev ytterligare försämrat i andningen och fick sänkt medvetande. Den felaktiga dosen magnesiumsulfat noterades och barnet fördes till intensivvårdsavdelning för övervakning och åtgärder för att häva effekterna av överdoseringen, samt behandling av sin astma. Barnet behövde fyra dygns vård i respirator på grund av uttalade andningsbesvär och totalt tio dagars vårdtid innan astman förbättrats tillräckligt för att barnet skulle kunna åka hem.

Diarienummer SU 2018-04689


Senast uppdaterad: 2018-10-19 12:34