Flera avsteg från rutiner kan ha bidragit till skador hos mor och barn, SU 2018-00639

En tidigare kejsarsnittad omföderska inkom i fullgången tid med värkar. På grund av dålig progress av förlossningen startades infusion med värkstimulerande läkemedel, det är oklart om läkarordination förelåg. I detta skede gjordes avsteg från flera rutiner:
- patienten identifierades inte som högriskpatient
- ingen checklista fanns för det värkstimulerande läkemedlet
- man tog ingen time-out för att sambedöma patienten.

Patienten fick feber och erhöll antibiotika. Värkstimuleringen hade dålig effekt och gav avvikande CTG (fosterövervakning) varför barnmorskan, samtidigt med jourbyte, pausade läkemedelstillförseln. Man beslöt fortsätta stimuleringen samt ta skalpprov fån barnet, tillträdande primärjour bedömde dock CTG som normalt varför skalpprov inte togs. På grund av tilltagande CTG-förändringar tillkallades bakjour och försök till vacuumexptirpation ("sugklocka") gjordes. CTG var nu gravt patologiskt och då vacuumexttirpationen misslyckades utlöstes "akut brådskande kejsarsnitt". På grund av fortsatt dåliga fosterljud konverterades till "larmsnitt". Barnet uppvisade grav acidos (surhet i blodet) och krampade i efterförloppet, MR visade hjärnskador som vid syrebrist. Vid 6 mån ålder hade barnet neurologisk påverkan som kan bli bestående.

Diairenr SU 2018-00639