Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Fördröjda åtgärder samt underskattning av symtom och CTG-avvikelser bidrog till allvarligt skadat barn, SU 2019-01045

Förstföderska inducerades i graviditetsvecka 40+5 på grund av lätt-måttlig preeklampsi. Vid försök att lägga ballongkateter på förmiddagen gick vattnet. Man väntade drygt 8 timmar innan värkstimulerande dropp kopplades då man såg vattenavgången som spontan. Under påföljande natt var man förhållandevis passiv med värkstimuleringen av olika skäl - problem med smärtlindringen, hög arbetsbelastning, patienten läts vila när epiduralen hade satts. Patienten uppger att hon frossat under natten vilket inte har dokumenterats.Vid 06-tiden pausas oxytocin tillfälligt pga avvikande CTG som normaliseras. Vid 07-tiden får patienten bensyl-PC enligt rutin på grund av långvarig vattenavgång, dock två timmar senare än föreskrivet trots upprepade vaginala undersökningar. Vid barnmorskebyte tilldelas patienten, trots flertal riskfaktorer för dåligt utfall, en oerfaren barnmorska som dessutom får ytterligare en patient att ansvara för. Vid 08-tiden stängs oxytocin av på grund av patologiskt CTG, vattnet har nu även blivit mekoniumfärgat. Strax därpå har patienten temp 38,8 grader, får antibiotika och perfalgan enligt rutin men ses en av läkare. Kl 09.00 jourbyte, oerfaren primärjour tar över ansvaret för patienten. Patienten är nu klassad som högrisk, men primärjouren hinner inte diskutera med mer erfaren kollega på grund av andra akuta och icke-akuta frågeställningar. Kl 10.15 tas skalpprov pga patologisk CTG och eftersom detta utfaller normalt ordinerar primärjouren att oxytocin skall återupptas utan egentlig uttalad plan för fortsatt handläggning och kommunikation. Patologisk CTG fortgår. Kl 11.35 kallas erfaren läkare in på grund av CTG som i efterhand bedöms som snarast preterminal. Bricanyl ges och man inväntar effekt av detta, larmsnitt utlöses först efter 25 minuter av preterminal CTG. Partus kl 12.14, barn med AS 0-1-2.

Diarienummer SU 2019-01045


Senast uppdaterad: 2019-06-10 13:27