Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Patient med buksmärta avled till följd av hål på tarmen, SU 2019-01275

Patienten som var i medelåldern hade behandling med lågdos kortison och cytostatikum mot autoimmun sjukdom. Patienten opererades på grund av oklar buksmärta varvid det visade sig finnas tarminnehåll i buken utan att man kunde finna något hål på tarmen. Patienten återhämtade sig inte som förväntat efter operationen utan hade kvarstående feber och buksmärta. En skiktröntgen- undersökning visade misstanke om mindre varansamling vid vad som misstänktes kunde vara ett hål på tarmen. Patienten fick fortsatt antibiotika med förhoppningen att hålet skulle självläka. Patienten försämrades inom några dagar med tilltagande kräkningar och fortsatt hög feber. Kontroller gjordes av vitalparametrar (bland annat puls, blodtryck, andningsfrekvens, syresättning och kroppstemp), dock inte konsekvent och leder inte till åtgärd, såsom kontakt med intensivvårdskompetens, trots att det hade varit befogat. Patienten fick slutligen kramper och fördes till intensivvårds- avdelningen, men avlider. Obduktion visade att det fanns ett hål på tjocktarmen som orsakade bukhinneinflammation och blodförgiftning (sepis).

Vården av patienten uppvisade ett flertal brister, bland annat i hur patientens vitalparametrar följdes och vilka åtgärder som vidtogs när de inte uppvisade förbättring. Vidare fanns brister i samverkan med intensivvårdsteam och överväganden om förnyad operation när patienten inte förbättrades, utan där det snarare fanns tecken på försämring. Att patienten stod på immunhämmande läkemedel kan också ha varit av betydelse för förloppet.

Diarienummer SU 2019-01275


Senast uppdaterad: 2019-06-11 09:28