Patient med medfödd hjärtsjukdom avlider efter hjärtkirurgi, SU 2018-02712

Patient med medfödd hjärtsjukdom som opererats och vårdas postoperativt på vårdavdelning. Detta hjärtfel opereras vanligen under första levnadsåret och är därför ovanligt hos vuxna. Några dagar efter operationen genomgår patienten en planerad ultraljudsundersökning på annan enhet. Patientens hjärtövervakning sätts då i standby-läge enligt gällande rutin. Efter transport tillbaka efter undersökningen kopplas inte hjärtövervakningen åter. Ansvarig sjuksköterska meddelas inte om att patienten är tillbaka förrän efter ganska lång tid och noterar då inte att hjärtövervakningen inte återanslutits. Undersköterska på avdelningen upptäcker cirka en timme efter ankomst att hjärtövervakningen inte kopplats på, och går för att ansluta övervakningen. Blir dock avbruten av annan orolig patient och glömmer sedan bort det. När kvällspersonalen går runt för att hälsa och ta kontroller upptäcker de patienten livlös i sängen. Återupplivning startas. Patienten öppnas kirurgiskt och opereras varvid cirkulationen återställs. Patienten vårdas sedan på IVA-avdelning där återhämtning bedöms som utsiktslös.

Diarienr SU 2018-02712