Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Patient som avlider till följd av fall genom fönster, SU 2019-01002

Patienten inkom akut efter att ha befunnits personlighetsförändrad på annans egendom. Patienten lades in under misstanke om förgiftning med okänd drog. På avdelningen började patienten agera aggressivt varför psykiatrisk bedömning gjordes och ett vårdintyg utfärdades, enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Planeringen var att överföra patienten till psykiatrisk avdelning för fortsatt vård så snart som möjligt efter att man säkerställt att det inte längre förelåg några risker efter en eventuell förgiftning. Patienten sprang plötsligt iväg mot ett fönster som krossades och patienten föll. Patienten avled till följd av fallet.

Vid utredning av händelseförloppet har inga undvikbara brister påvisats. Utredningen har dock resulterat i åtgärder som kan vidtas för att höja säkerheten och som bedöms kunna minska risken för liknande händelser. Dessa åtgärder har vidtagits och kunskapen om dem kommer spridas inom den egna organisationen. Genom lex Maria-anmälan vill vi ge ytterligare möjligheter att sprida kunskapen nationellt.

Diarienummer SU 2019-01002


Senast uppdaterad: 2019-06-05 11:30