Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Viktig genomlysning av vårdkedja för att förebygga vårdskada, SU 2018-01289

En patient med ADHD, ångest, depression och socialfobiska besvär vårdas inom psykiatrisk öppenvård. Patienten behandlas bland annat med diverse läkemedel. Patienten har aldrig gjort några suicidförsök. I journalen finns dokumenterade misstankar om bruk av icke förskrivna preparat samt signaler om tidigare sidomissbruk.

Patienten hittas avliden i sin bostad. Rättsmedicinsk obduktion bedömer dödsfallet som en olyckshändelse relaterad till en oavsiktlig överdos av en syntetisk opiat. Genomförd FRAM-analys visar dock på ett antal suboptimala faktorer i den vårdkedja där patienten vårdats varför det inte kan uteslutas att det funnits möjligheter att bromsa eller förhindra patientens sjukdomsutveckling.


Diarienummer: SU 2018-01289


Senast uppdaterad: 2018-05-28 12:38