Viktig genomlysning av vårdkedja för att förebygga vårdskada, SU 2018-01289

En patient med ADHD, ångest, depression och socialfobiska besvär vårdas inom psykiatrisk öppenvård. Patienten behandlas bland annat med diverse läkemedel. Patienten har aldrig gjort några suicidförsök. I journalen finns dokumenterade misstankar om bruk av icke förskrivna preparat samt signaler om tidigare sidomissbruk.

Patienten hittas avliden i sin bostad. Rättsmedicinsk obduktion bedömer dödsfallet som en olyckshändelse relaterad till en oavsiktlig överdos av en syntetisk opiat. Genomförd FRAM-analys visar dock på ett antal suboptimala faktorer i den vårdkedja där patienten vårdats varför det inte kan uteslutas att det funnits möjligheter att bromsa eller förhindra patientens sjukdomsutveckling.


Diarienummer: SU 2018-01289