Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Planerar du att besöka Sahlgrenska Universitetssjukhuset?

Om du har en avtalad tid och har symtom på luftvägsinfektion eller feber kontakta snarast avdelningen/mottagningen direkt eller via växel på 031-342 10 00. 

För närstående råder besöksförbud på samtliga mottagningar och vårdavdelningar endast med undantag för vårdnadshavare och ledsagare. Detta förutsatt att medföljaren inte har luftvägssymtom eller feber.

Läs mer här

Akuta tillstånd

Behandlingen av akuta skador i handen görs alltid med hänsyn till handfunktionen och kräver en god kunskap om underliggande anatomi. Handkirurgiska skador kan omfatta både mjukdelar och ben vilket kan göra att det behövas avancerade tekniker för att återskapa det som har blivit skadat.

Målsättningen inom handkirurgin är att alla sårskador ska läka primärt. Detta för att undvika tjocka och stramande ärr, som ofta inverkar negativt på handens funktion. Undantaget från denna regel är perifera fingertoppsskador, som kan sekundärläka med gott resultat. Vid skador med förlust av hud måste däremot olika tekniker tillämpas för att täcka underliggande vävnad.

Bilderna i bildspelen kan upplevas som obehagliga.

Allmänt om handtrauma

Det första omhändertagandet av en traumatisk handskada är ofta avgörande för slutresultatet. Det är därför viktigt att direkt ställa eller åtminstone misstänka rätt diagnos - vilken eller vilka strukturer kan vara skadade? Skelettskador ses på röntgen, hudskador ser man med blotta ögat, men sen- nerv- och kärlskador måste diagnostiseras genom klinisk undersökning. Den kliniska undersökningen bygger på handens funktionella anatomi och viktigast för den akuta handundersökningen är genomgång av distalstatus – hur fungerar nerver (motoriskt och sensoriskt), senor och blodkärl distalt om skadan? För att kunna avgöra detta är det nödvändigt att ansvarig läkare har kännedom om handens deskriptiva (vilka strukturer kan tänkas vara skadade med hänsyn till sårets läge?) och funktionella anatomi (hur testas funktionen i dessa strukturer?) Det är också nödvändigt att genomföra den funktionella undersökningen av distalstatus före alla terapeutiska åtgärder, det är ju exempelvis meningslöst att testa fingrarnas sensibilitet om man har lagt lokalbedövning!

Det viktigaste under kursen i handkirurgi är att du blir säker på att undersöka en hand. Det är därför nödvändigt att du går igenom Dr. Anderssons handstatusmall och kapitlet om diagnostik i Dr. Axelssons artikel om nervskador i  Läkartidningen. Till hjälp finns även en instruktionsvideo i undersökningsteknik.

I Sverige finns en gemensam överenskommelse kring nivåstrukturering av omhändertagandet av akuta handskador, vilka typskador som kan behandlas inom primärvården, länssjukvården respektive specialistvården. Vad gäller specialistsjukvården finns också riktlinjer för vilka skador som skall tas om hand av respektive specialitet. Det är inte alltid helt lätt att veta vart en patient skall remitteras då detta kan variera regionalt pga. kirurgers kompetens och lokal organisation. För grundreglerna se bifogad ”nivåstrukturering” och är det oklart när du snart kommer ut i ”verkligheten” föreslår vi att du rådgör med dina kollegor eller ringer närmaste handkirurgiska klinik. Handkirurgiska specialistkliniker finns på alla regionsjukhus och dit remitteras särskilt komplicerade handskador, de som kräver speciell teknik för hud/mjukdelstäckning komplicerade handfrakturer liksom allvarligare amputationsskador med frågeställning om mikrokirurgisk åtgärd eller lambåtäckning. Alla flexorsenskador i anslutning till handled eller distalt därom handläggs av handkirurg liksom nervskador rörande större perifera nervstammar.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 1 av 2

    Zonindelning för flexorsenskador inom handkirurgin.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 2 av 2

    Operaration av flexorsenskada i zon II. Notera särskilt på bilden hur interdigitalnerven (överst i såret) grenar upp sig till två digitalnerver. Centralt i såret ses flexorsenorna.

Sårskador

Målsättningen inom handkirurgin är att alla sårskador skall läka primärt. Detta för att undvika tjocka och stramande ärr, som ofta inverkar negativt på handens funktion. Undantaget från denna regel är perifera fingertoppsskador, som kan sekundärläka med gott resultat. Vid skador med förlust av hud måste däremot olika tekniker tillämpas för att täcka underliggande vävnad:

  • Fri hudtransplantation. Görs vid ytliga skador med god vaskularisering av underliggandebädd och där hudtransplantatet kan göras så tunt att huden överlever genom diffusion från underlaget, tills nya blodkärl vuxit in och vaskulariserat transplantatet (tar ca 3 veckor). Vanligen används delhud dorsalt och fullhud volart på handen.
  • Lambåtäckning med lokal förskjutnings- eller rotationslambå.*
  • Lambåtäckning med närlambå (exempelvis korsad fingerlambå).*
  • Lambåtäckning med fjärrlambå (ljumske, buk, korsad arm m.m).
  • Lambåtäckning med fri lambå (exempelvis rygg, överarm).*När bädden ej tillåter fri hudtransplantation (till exempel vid blottad sena, blottad led i såret).
  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 1 av 12

    Fullhudstransplantat

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 2 av 12

    Fullhudstransplantat från handrygg

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 3 av 12

    Meschad delhud fastsatt med staples längs viabel hud

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 4 av 12

    Korsad fingerlambå: Ringfingrets dorsala hud viks ned och täcker lillfingrets volara sida

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 5 av 12

    Tagstället på ringfingret täcks med delhud, som i sin tur får skördas någon annanstans ifrån

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 6 av 12

    Omfattande sårskada, skärande/skrapande våld mot dorsalsidan av handen

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 7 av 12

    Rengöring av sårområdet

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 8 av 12

    Vaccum behandling av såret, VAC-behandling

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 9 av 12

    Rena sårytor och begynnande granulationsvävnad efter vaccum behandling

  • Ljumsklambå skapas från vänster höft
    Bild 10 av 12

    Ljumsklambå skapas från vänster höft

  • Ljumsklambå skapas från vänster höft
    Bild 11 av 12

    Ljumsklambå sys fast mot områdets som behöver täckas

  • Resultat efter ca 4 veckor, ytterligare förbättring kommer ske över tid
    Bild 12 av 12

    Resultat efter ca 4 veckor, ytterligare förbättring kommer ske över tid

Fingertopsskada

Fingertoppsskada utan blottlagt ben

Dessa skador behandlas vanligen bäst med konservativ regim. Det vill säga initial rentvättning av såret och därefter omläggningar med förband som inte helt torkar ut sårytan. Läkningen bygger på att epitelet växer in från sidorna av sårkanten varför det kan ta flera veckor eller månader innan toppen är fullt läkt. Att det är mödan värt att vänta beror på att man slipper korta fingret eller tummen ytterligare för att få primär sårläkning. Hudtransplantat är ett annat alternativ men jämfört med det blir både form och kvalitet på toppen betydligt bättre efter sekundärläkning.

Fingertoppsskada med blottlagt ben

Dessa skador läker inte på konservativ behandling eftersom de dermala cellerna inte förmår att växa in och täcka benvävnaden. Förutsättningarna för att hudtransplantat skall överleva är också mycket dåliga. Den primära åtgärden blir därför att nypa ned benet till en nivå som ligger under mjukdelarnas yta. Använd en bentång och trimma benet till en jämnt rundad form. Förstahandsalternativet är att recessera tillräckligt med ben för att man primärt skall kunna suturera sårkanterna till varandra. Observera att det inte får vara för spänt eftersom cirkulationen i kanterna av såret då blir dålig vilket ger risk för nekros, infektion och sårruptur. Nagelbädden får inte heller sys ned för att använda som täckning eftersom det kan leda till s.k. klonagel eller andra nageldeformiteter som är mycket störande för patienten.
Ett annat alternativ är att man först trimmar ned benet och om mjukdelarna täcker benet får såret sedan sekundärläka men det är en mer osäker och tidskrävande metod. Avseende fingrarna prioriteras läkning och stumpens kvalitet före längd. Det innebär att man ofta tvingas korta benet något för att täcka toppen med viabel hud av god kvalitet. När det gäller tummen är situationen annorlunda och här gäller det omvända, att bevara längd till varje pris. Är benet blottlagt i tummens topp bör fallet därför diskuteras med handkirurg gällande eventuell täckning med hjälp av hudlambå. Lambåtäckning i detta fall innebär att med olika tekniker förskjuter eller förflyttar hud med bevarad cirkulation. Området man ”lånar” ifrån kan ligga mer proximalt på fingret, på ett angränsande finger eller i handflatan.
En speciell teknik för "avancering-" av den volara huden finns för täckning av en defekt i tummens pulpa (Moberg lambå) . Vid förlust av hud på grund och mellanfalang kan ibland en lambå från intilliggande finger ge hudtäckning. Den transfererade huden saknar emellertid känsel, vilket är en stor nackdel.

V till Y plastik
Kan användas för att uppnå täckning vid fingertoppsskada. Man lägger således ett V-format snitt volart underminerar vävnaden men behåller kontinuiteten av kärl och nerver under det att lambån avanceras upp till den dorsala defekten. Därefter sys lambån fast med enkla suturer, på dorsala sidan kan man fästa genom nageln.

  • En typisk skärskada. Om amputatet (vänster) är tillgängligt kan du välja att sy tillbaka det. Amputatet fungerar då i princip som ett fullhudstransplantat
    Bild 1 av 9

    En typisk skärskada. Om amputatet är tillgängligt kan du välja att sy tillbaka det. Amputatet fungerar då i princip som ett fullhudstransplantat

  • Om transplantatet inte ”fäster” är det värsta som kan hända att transplantatet går i nekros och då får du ta bort det - vilket egentligen inte försätter dig i ett sämre läge än om du aldrig sytt dit det
    Bild 2 av 9

    Om transplantatet inte ”fäster” är det värsta som kan hända att transplantatet går i nekros och då får du ta bort det - vilket egentligen inte försätter dig i ett sämre läge än om du aldrig sytt dit det

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 3 av 9

    Fingertoppskada på tummen som behandlas konservativt

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 4 av 9

    Fingertoppskada på tummen som behandlas konservativt, läkningen har börjat

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 5 av 9

    Fingertoppskada på tummen som behandlas konservativt, tummen börjar återfå sin rundade form

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 6 av 9

    Klämskada av nagel och nagelbädden

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 7 av 9

    Nagelbädden ligger uppslagen

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 8 av 9

    Nagelbädden sydd med Caprosyn 6-0

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 9 av 9

    Nageln lagd tillbaka på sin plats, fungerar här som skydd för nagelbädden och förhindrar att nagelanlaget växer ihop

Amputationer

Amputation i DIP-ledsnivå
Om amputationsnivån ligger nära DIP leden är det bästa alternativet vanligen att exartikulera, dvs att dela fingret genom leden och sedan trimma ner kondylerna för att få en fint rundad topp. Man skall korta benet så mycket så att man kan få hudtäckning utan spänning. Bäst är det om man kan täcka med den volara huden som är mer tålig och ofta tjockare varför ”polstringen” blir bättre. Det är också bättre att få ärret mer dorsalt för att så långt som möjligt undvika att det utsätts för tryck eller stötar. Den djupa böjsenan dras sedan fram, delas och får sedan retrahera upp i senskidan. Digitalkärlen bränns av och digitalnerverna dras fram, klipps och lämna att retraheras så att de inte ligger ytligt eller nära toppen. Vi diatermerar också vanligen nervändan i samband med att den delas för att minska risken för utveckling av neurom men om detta råder ej konsensus. Behandling av dessa skador sker på länsdelssjukhus.

Proximala amputationer
Proximal amputation av enstaka finger är i Sverige ej indikation för replantation. Obs att detta ej gäller tummen (inget finger!) och inte heller barn. Det kan finnas andra speciella skäl till undantag också men och om det råder osäkerhet kring detta så konsultera handkirurg per telefon. Skicka inte iväg patienten omedelbart med ett löfte om att fingret skall ”sys på ” eftersom olika besked i denna situation ger upphov till stor förvirring och besvikelse.
Om replantation är aktuell är tidsfaktorn avgörande för utgången varför omedelbar telefonkontakt med jourhavande handkirurg skall tas. Enstaka fingeramputation oavsett nivå handläggs på länsdelssjukhus.
Vid amputation på mellanfalangen är det bra om man kan bevara åtminstone den proximala tredjedelen.
Patienten har då kvar både extensorsenans- och det mesta av den ytliga böjsenans infästning och får då en bra funktion i PIP leden. Är den proximala delen av falangen mycket kort blir nyttan mindre och patienten riskerar att utveckla en flexionskontraktur som är störande. Om Amputationen är nära PIP leden är det därför ofta bättre att exartikulera, framförallt om det finns tveksamheter kring hudtäckning. Grundfalangens flexion får sedan ske via intrinsic muslerna.


Replantation
Revaskularisering vid finger/hand utan cirkulation och replantation när fingret/hand helt skiljt från kroppen är framförallt aktuell vid tumamputationer proximalt om IP-leden, vid multipla fingeramputationer, vid delhands- eller helhandsamputationer och vid alla amputationer på barn. Enskilda fingrar replanteras sällan och det gäller särskilt pekfingret vars funktion lätt kan ersättas av långfingret.
Ett relativt stelt pekfinger utan känsel kommer att ”störa” handens och framförallt långfingrets funktion. Vid replantation är tidsfaktorn och primärt omhändertagande av yttersta vikt för ett lyckat resultat. Amputatet skall under transporten förvaras kallt, inlindat i koksaltskompress i försluten påse eller handske, där utanför isvatten i separat påse/behållare. Amputatet ska inte läggas direkt på is eftersom det kan leda till frysskador som gör det oanvändbart. Om amputatet innehåller muskelvävnad leder ischemin till irreversibel nekros efter 6-8 timmar.

Ringavulsioner

Ringavulsioner är en skada som kräver liknande handläggning som traumatiska amputationer. Skademekanismen är att en ring fastnar i något när patienten hoppar ner från tex ett lastbilsflak. Ringen avulserar mjukdelarna på fingret och cirkulationen skadas. Ben och senor är i regel intakta men DIP leden kan slitas loss. Behandlingsalternativ innefattar amputation eller mikrokirurgisk revaskularisering. Vid revaskularisering bör detta göras omgående då fingret inte går att hålla kallt.

  • Hudkanterna jämnas till och trimmas till bra kvalité. Digitalnerverna dras ut (m.h.a. peang), kortas och ibland diatermeras - för att minska risken att få neurom lokaliserat till toppen
    Bild 1 av 8

    Hudkanterna jämnas till och trimmas till bra kvalité. Digitalnerverna dras ut (m.h.a. peang), kortas och ibland diatermeras - för att minska risken att få neurom lokaliserat till toppen

  • Kontrollera att täckning kan uppnås
    Bild 2 av 8

    Huden sys med enstaka hudsuturer

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 3 av 8

    Handen kluven över grundfalangerna, förhållandevis fint snitt vilket är gynnsamt för ett gott slutresultat

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 4 av 8

    Röntgenbilder tagna – även här fina ytor utan komminuta frakturer

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 5 av 8

    Röntgenbilder tagna – även här fina ytor utan komminuta frakturer

  • Handen replanterad, notera den fina färgen i amputatet tydande på fungerande cirkulation
    Bild 6 av 8

    Handen replanterad, notera den fina färgen i amputatet tydande på fungerande cirkulation

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 7 av 8

    Typisk ringavulsion med en circumferent skada som har skurit av digitalartärerna, nerverna samt venerna. DIP leden är lös och fingertoppen kall och blek. Opererades med mikrokirurgisk revaskularisering och fingret gick att rädda

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 8 av 8

    Dorsalt ifrån syns sträckseneapparaten som är intakt

Kompartmentsyndrom

Behandlingen är att det avgränsade rummets väggar, dvs. att fascior öppnas kirurgiskt. Många gånger sväller då musklerna fram och huden kan inte slutas. Man får då dra ihop såret så gått det går utan för mycket spänning för att sedan sluta såret när musklerna svällt av. Det finns även teknik för att hålla ihop och successivt sluta sårkanterna mha av ståltråd eller elastiska band.

Hudtransplantat kan senare behövas. När det gäller underarmen finns tre kompartment och både extensor och flexormuskulatur kan drabbas. I handen finns ett tiotal slutna kompartment som alla måste öppnas kirurgiskt om kompartment syndrom misstänks i denna region.

Svårigheterna med kompartment syndrom ligger i diagnostiken. Smärtor efter trauma kan vara svårtolkade. Oproportionerligt svåra smärtor som svarar sämre än förväntat på opioider eller annan stark analgetika är det viktigaste tecknet. Kan misstanken om kompartmentsyndrom inte motbevisas är behandlingen definitionsmässigt kirurgisk. Fynd som stärker misstanken är ökande smärtor vid högläge. Om smärtorna främst beror på ödem och svullnad minskar de när extremiteten höjs om det däremot föreligger kompartmentsyndrom ökar smärtorna till följd av att perfusionstrycket minskar vid elevation.

Muskulaturen i området är hård och spänd, detta ger också semiflekterade fingrar där man får en uttalad smärtreaktion när man passivt försöker sträcka dem. Parestesier eller känselnedsättning av nerver som passerar genom aktuellt kompartment kan förekomma men det är ett sent och osäkert tecken liksom färgförändringar av huden. Inget avseende skall fästas vid artärpulsationer. Det finns mätutrustning för att kontrollera vävnadstrycket som med hjälp av nål som sticks ned i aktuellt kompartment. Det kan vara svårt att veta om nålens placering ligger rätt placerad och även andra tekniska svårigheter kan föreligga som gör mätvärdena osäkra. Därför bör mätning främst utföras för att stärka misstanken såvida de inte är helt tydliga. Mätning är framförallt av värde på patienter som inte kan medverka vid undersökningen exempelvis pga. medvetslöshet. Ett tryck på över 30-40 mm Hg talar för kompartmentsyndrom och det gör även ett tryck inom 30 mmHg av diastoliskt tryck. Det senare är framförallt av värde i sövda patienter på IVA med låga blodtryck.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 1 av 3

    Patient med trauma i anamnesen. Status opropotionell smärta, spänd muskulatur, smärta vid passiv fingerextension. Bevarade pulsar i a. Ulnaris samt a. radialis. Notera snittföringen!

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 2 av 3

    Buktande blödning som upptäcks under fascian

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 3 av 3

    Svullen muskulatur dock inga nekroser

Brännskador

Liksom vid alla andra skador gäller det att kliniskt bedöma omfattningen samt utbredningen av det skadade området. Vid brännskador gäller dock att inte glömma bort att flera andra organ kan vara drabbade än de mest visuellt framträdande. Inhalation av rökgaser? Lungskada? Brännskada vid elektriska skador – här kan omfattande inre skador på organ och mjukdelar vara engagerade trots att det inte kan ses på ”utanpåskriften”. Steg 1 är således att fastställa vad som orsakat skadan! Steg 2, hur djupt når brännskadan? Detta bestäms enligt följande principer:

Inspektion:
Intensivt röd färg indikerar en mer ytlig skada (epidermal eller ytlig dermal skada). En marmorerad yta är ett tecken på något djupare skada (djup dermal). De djupa fullhudsskadorna kan variera i utseende (vit hudfärg – brun – svart). En fuktande yta indikerar mer ytlig skada och en torr, matt yta tyder på djupare engagemang.


Fingertest:
Kapillär återfyllnad: Tryck med ett finger på den skadade huden och släpp därefter snabbt. Om rodnade kan tryckas bort och färgen återkommer snabbt så är detta ett tecken på att de ytliga kapillärerna inte är skadade. Ett positivt tecken på en ytlig skada. Känn på hudens hårdhet, en läderaktig stel hud är tecken på en fullhudsskada.


Nåltestet:
Stick försiktigt med en vass nål och fråga patienten om det känns vasst eller trubbigt. Samtidigt kan man se om det blöder från sticksåret. Om det känns vasst och det blöder från det ytliga sticket är detta ett bra tecken på att skadan är ytlig (epidermal eller ytligt dermal). Känns det trubbigt tyder detta på en djupare skada (djup dermal). Om patienten inte känner någonting och dessutom inte blöder rör det sig om en fullhudsskada.


Klinisk uppskattning av brännskadeyta:
Den skadade ytan kan i akutskedet uppskattas med den s.k. ”9-regeln” som delar upp kroppsytan i procentsatser på nio eller arton. Enligt regeln utgör huvud och hals 9%, vardera arm 9%, bålen och ryggen 18 % vardera och ben 18%.
Patientens handflata med sammanhållna fingrar utgör 1 % av kroppsytan och det är användbart för att bedöma mindre sårytor.


Behandling:
I akutskedet rekommenderas snabb nedkylning av det drabbade området i rumstempererat vatten under minst 5-10 min. Målet är att sänka temperaturen i vävnaden under 44 grader så snabbt som möjligt. När detta väl har skett (vilket sker snabbt) har nedkylningen endast en smärtstillande effekt! Beakta risken för nedkylning.
Mer än 90 % av alla som söker vård med brännskador har mindre skador som kan skötas polikliniskt inom primärvården. Ytliga brännskador (epidermala och ytligt dermala) läker spontant på 2-3 veckor om de inte blir sekundärinfekterade. Målet med behandlingen av dessa skador är därför att ha säkra och för patienten bekväma sårvårdsrutiner för en snabb och spontan sårläkning med återställande av funktion och utseende.
Inom handkirurgin är mobilisering varvat med ortoser viktigt för att förhindra kontrakturer. Under de första dagarna efter en mer allvarlig skada brukar såren vätska mycket. I denna fas är det då både svårt, opraktiskt och obekvämt att lägga om sådana skador med kompresser, lindor el. dylikt. Bättre är att använda en ren plastpåse som tejpas fast med hudvänlig tejp runt handleden. Detta fungerar således både som skydd från nedsmutsning och som fuktkammare som möjliggör mobilisering av fingrarna och handens rörelser – gärna i högläge. Plastpåsen måste naturligtvis bytas ofta på grund av det stora vätskeutträdet. När vätskeutträdet sedan avtagit kan påsen bytas mot tunna fingerförband.


Råd och färdigheter - Omläggning av brännskador
Observera att vid circumferenta brännskador finns överhängande risk för cirkulationsstörning och kompartmentsyndrom! I dessa lägen kan det vara aktuellt med fasciotomier och/eller escharotomier (längsgående snitt i handrygg samt fingrarnas lateralsidor) för att sänka trycket. Kontrollera funktion och status distalt om skadan.
Såren tvättas helst med tvål och vatten. Spolning under ljummet kranvatten fungerar ofta bra. Så fort såren har läkt är det dags att smörja huden flera gånger per dag med icke-parfymerad lotion, kräm eller salva. Den första tiden finns rodnaden i huden kvar och särskilt distalt på extremiteter kan en nästan blålila färg observeras – detta försvinner sedan gradvis.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 1 av 3

    Blandbild med huvudsaklig bild av ytlig epidermal skada. Centralt närmast knogarna även inslag av ytliga dermala skador

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 2 av 3

    Escharotomier utförda p.g.a. risk för kompartment utveckling. Här en blandbild av ytlig dermal, djup dermal skada

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 3 av 3

    Delhudstransplantat genomfört efter revidering av handryggens hud. Escharotomierna nästintill läkta. Svullnaden har minskat.

Frakturer

Artikel: Frakturer i fingrar och metakarpalben
Allmänt: Grundläggande behandling av hand- och handledsfrakturer skiljer sig egentligen inte från annan frakturbehandling; reposition av felställningen, bibehållande av repositionsläget via intern eller extern fixation och immobilisering tills frakturen är övningsstabil. Detta är grundprinciper som gäller även inom handkirurgin. En skillnad är emellertid att handens småleder är känsliga för kvarvarande frakturhak efter intraartikulära frakturer och att handen är särskilt känslig för långvarig immobilisering. Båda dessa faktorer medför att operativ behandling tillämpas oftare för handfrakturer än för övriga frakturer. Indikationen för operation av en fingerfraktur är ofta att omvandla en instabil fraktur till en stabil, allt i avsikt att förkorta immobiliseringstiden och starta aktiv rörelseträning så tidigt som möjligt. Handen bör alltid immobiliseras i funktionsställning, dvs handleden rak eller lätt extenderad, MCP-lederna kraftigt flekterade (90°), interfalangeallederna raka och tummen palmar abducerad och lätt semiflekterad i MCP-leden. Fingerfrakturer bör ej immobiliseras längre än 3 veckor (över PIP-lederna). Även om frakturen inte är helt röntgenologiskt läkt, bör rörelseträning ändå sättas igång. Handens funktion prioriteras före frakturens läge och läkning. Radiologisk läkning syns oftast först efter ca 6 veckor, medan frakturen ofta är stabil för obelastad rörelseträning efter 3 veckor.


Typfrakturer
Distal radiusfraktur (handled)
Är den vanligaste frakturen överhuvudtaget. Drabbar oftast kvinnor med osteoporotiskt skelett (fallskada inomhus eller utomhus vid halka). Högenergiskador i samband med trafikolyckor och sport drabbar vanligen yngre individer. Hos yngre prioriteras frakturläge och frakturläkning, noggrann reposition (ofta öppet), säker retinering (ofta intern fixation) och adekvat immobilisering till frakturläkning. Hos äldre patienter med osteoporos finns ökad risk för svullnadskomplikationer och utveckling av CRPS (se komp I). Här läggs större tyngd på ödembehandling, handträning och handens totala funktion mer än läget på frakturen.
Olika distala radiusfrakturer:
Dorsal felställning: Colles fraktur
Volar felställning: Smiths fraktur
Volar felställning med intraartikulärt engagemang: Smith-Barton fraktur

Behandlingen bör individualiseras och bygga på klassificering av frakturen i olika svårighetsgrader. Smith fraktur och Smith-Barton fraktur är ofta instabila och kräver rigid fixation, Smith-Barton oftast med volart anbringad frakturplatta. Colles fraktur kan ibland behandlas enklare, exempelvis med dorsal gipsskena. Denna fraktur dislocerar dorsalt, men även med axial kompression av radius. Graden av radiusförkortning anses påverka slutresultatet och kraftig förkortning bör därför reponeras. Behandlingen kan utgå från ett klassificeringssystem, exempelvis Older som delar in frakturer i 4 typer beroende på initial felställning:
Typ 1: liten felställning, radiusförkortning < 2 mm
Typ 2: mer uttalad felställning, radiusförkortning 2-5 mm
Typ 3: uttalad felställning med komminut fraktur av dorsala cortex, radiusförkortning > 5mm
Typ 4: intraartikulär komminut fraktur med kraftig felställning

Operationsindikation föreligger (om vital patient):
Ulna+ 2-3 mm
Dorsalbockning > 20° (mätt från normal/ursprungsläget)
Hak i ledytan > 1-2 mm
Operation sker med volar platta.
Observera att det är vanligt med associerade ligamentskador (SL-ligament, LT-ligament, TFCC) i handleden vid komplicerade distala radiusfrakturer (högenergiskador) För att bedöma detta kan man behöva använda sig av artroskopi peroperativt.

Scaphoideumfraktur
Symtom: Palpationsömhet i fossa Tabatiére, smärta vid axialt kompression av tummen samt vid dorsalextension respektive radialdeviation av handleden.
Drabbar ofta yngre individer i samband med sportutövning eller efter annat kraftigt dorsalextensionsvåld. Frakturen är ofta svår att identifiera på slätröntgen varför upprepade undersökningar och/eller CT/MR kan behövas. Scaphoideum är dåligt vaskulariserad och ofta läker dessa frakturer (ffa proximala polfrakturer) långsamt; 3 månader i gips är normaltid! Gipsen skall immobilisera tumbas, handled och begränsa armens pro-supination. Utebliven läkning (pseudartros) är relativt vanligt och risken ökar om frakturen inte immobiliseras från skadetillfället.
Vid misstanke om scaphoideumfraktur (adekvat trauma, ömhet i fossa Tabatiére):
Immobilisera i scaphoideumgips även om röntgen bedöms normal. Beställ då röntgenkontroll (utan gips) efter 10-14 dagar! Om röntgen är u a även efter 2 veckor, men status kvarstår: ordna snar MR- eller CT-undersökning! Om skadan missas leder den mycket ofta till pseudartros och senare artros. En smärtsam pseudoartros kräver ofta att man tillför ben från crista illiaca vid operation och vid en handledsartros krävs någon typ av steloperation eller annat större ingrepp. Det är tyvärr vanligt att frakturen missas då patienten kan uppleva symtomen som en distorsion, men det är också ganska vanligt att det missas av den undersökande doktorn. Detta sammantaget (doctor's + patient's delay) innebär tyvärr att pseudoartrosoperationer är ganska vanliga.


Bennetfraktur
Är en intraartikulär luxationsfraktur genom basen av metacarpale I. Metacarpalbasen tenderar att luxera genom APL senans dragning i radiell-proxmal riktning. Frakturen behöver därför i princip alltid reponeras och immobiliseras internt med stift. Kan se väldig beskedlig ut på primära bilder men dislocerar succesivt genom senans dragning – klassificeras därför som ”lurig”.

Mekansim vid Bennetfraktur
Bennetfraktur där det ulnara fragmentet i basen på metkarpalen hålls kvar med hjälp av ligament i karpus. På grund av drag i abductor pollicis longus (APL) uppstår nästan alltid en diastas i frakturen. Diastasen i ledytan ger sekundärt artros. Dessa frakturer kräver således exakt fixation – vanligen i form av stift eller skruv.

Subcapitulär metacarpalfraktur
En vanlig slagsmålsskada och drabbar då ofta metacarpale V. Frakturen dislocerar alltid volart och viss kvarvarande volarställning (ca 30-40° i MCP V) kan accepteras. Behandlas annars med sluten reposition och gips i 3 veckor.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 1 av 11

    Colles frakur: Dorsal felbockning, ej led engagerande – typ 2

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 2 av 11

    Colles frakur: Dorsal felbockning, ej led engagerande – typ 2

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 3 av 11

    Odislocerad distal radius fraktur. Ingen kirurgisk åtgärd

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 4 av 11

    Odislocerad distal radius fraktur. Ingen kirurgisk åtgärd

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 5 av 11

    Scaphoideum midjefraktur, ovanligt tydlig på röntgen

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 6 av 11

    Scaphoideumpseudartors efter obehandlat trauma

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 7 av 11

    Inlägg av bentrasplantat samt stiftning av pseudartrosen, notera tagstället från distala radius

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 8 av 11

    Exempel på skruvfixation av midjefraktur

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 9 av 11

    Röntgenbild över Bennet fraktur – notera frakturdiastasen

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 10 av 11

    Post operativ röntgen efter stiftning av Bennetfraktur. Notera stiftet som går genom CMC-1 leden för att förhindra dislokation

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 11 av 11

    Fraktur på metacarpale V. Volar felställning av det proximala fragmentet

UCL-skada i tummens MCP-led

Vanlig skada som även kallas ”Skidåkar tumme” eller ”Stener tumme”.
Ulnara kollateralligamentet är är viktigt för tummens stabilitet i nyp- och framförallt pincett grepp. Vid en totalruptur av detta ligament kan det exempelvis bli omöjligt att hålla och skriva med en penna.
Vanlig skada som ofta uppkommer vid skidåkning, betraktas som så vanlig orsak att den i vissa länder kallas skiers´ thumb. Skadan uppkommer genom ett kraftigt våld i valgus riktning när man kör ner tummen i marken då den sticker ut vid grepp om staven.
Det ulnara kollateralligamnetet kan då rupturera och det som gör skadan så speciell är att när tummens MCP led fjädrar tillbaka kan ligamentet fastna dubbelvikt över kanten till tummens adduktormuskelaponeuros. Den proximala änden hamnar således på fel sida om aponeurosen. Det gör skadan unik såtillvida att det är det enda av kroppens ligament som inte läker genom konservativ behandling eftersom de bägge ligamentändarna inte får kontakt med varandra. Ligamentet fastnar med den rupturerade änden långt ifrån sin infästning på basen av tummens grundfalang.

Behandling

Partiell skada – behandlas konservativt med gipsimmobilisering minst 3 veckor, och ortos 2 veckor därefter. Total skada innebär indikation för operation av ovan nämnda anledning. Aponeurosen får delas på vägen in, ligamentet sys likaså aponeurosen därefter. Gipsimobilisering i 5-6 veckor efter operation.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 1 av 1

    Färsk UCL skada där ligamentet (vita strukturen) ligger alldeles hitom haken. Vidare ser man ligamentet ”vilandes” på adductor aponeurosen

Infektioner

Händerna hör till de mest skadeutsatta delarna av kroppen och även om en liten sårskada eller hudpenetration kan leda till infektion är detta ändå relativt ovanligt. Handen skyddas bra av effektiv blodcirkulation och ett gott lokalt immunförsvar. Ändock kan en till synes banal infektion i ett finger få katastrofala konsekvenser, om den inte behandlas tid. Infektionen kan snabbt sprida sig längs senskidor eller djupare spatier och ge ett fulminant förlopp som snabbt kan leda till amputation eller helt stelt finger pga ärrbildningar längs senor eller svårt skadade leder. I ett mycket tidigt skede kan det gå att hejda en infektion med strikt immobilisering, högläge och antibiotika, men vid spridning till djupa vävnadspartier är kirurgiskt dränage nödvändigt. Eftersom en etablerad handinfektion oftast behöver botas med kniven bör dessa infektioner i första hand betraktas som en kirurgisk åkomma.

Väljer man konservativ behandling fordrar detta en mycket aktiv övervakning inneliggande eller åtminstone mycket snar uppföljning (nästa morgon). I praktiken blir det, vid artriter och tendovaginiter, ofta inläggning för observation om det råder tveksamhet gällande operation eller ej. Patienten är fastande under det att man observerar resultatet av 2 ev 3 doser med i.v antibiotika. Om patienten inte blir markant förbättrad så bör patienten opereras! Om objektivt förbättrad under iv antibiotika avvakta ytterligare något dygn och sedan skifte till p.o antibiotika - förhoppningsvis har odlingsvar då anlänt. Om klar och kontinuerlig bättring kan patienten skickas hem med snar poliklinisk kontroll för att sedan fortsätta med antibiotika till dess att det gått sammanlagt 7-10 dagar.

Vanligaste patogen vid handinfektioner är staphylococcus aureus. De svarar för ca 80% av infektionerna. Streptokockernas andel är ca 10 % och gramnegativa organismer såsom e.coli, proteus och pseudomonas kan förekomma. I samband med djurbett är ovanligare bakterier mer vanligt förekommande t.ex. pasturella multocida. Det är heller inte ovanligt att stafylokocker och streptokocker förekommer samtidigt. Observera att volart belägna infektioner ofta ger upphov till rodnad och svullnad över handryggen då denna är luckert och löst förbunden med underlaget.

Var alltid frikostig med odlingsprov. Dessa bör givetvis tas innan antibiotika behandling påbörjas och denna skall sedan anpassas till odlingssvaret. I väntan på odlingssvar är ofta ett penicillinasstabilt penicillin (kloxacillin/flukloxacillin) lämpligast, men detta skall naturligtvis anpassas till omständigheterna. Tänk på att ta odlingarna från sårkanter utan kontakt med huden! Odling från pus behöver inte ge något då det kan sakna levande bakterier!

Generellt ”tänk” vid handinfektioner:
Skall antibiotikabehandling initieras? Vilken?
Odling!
Immobilisera?
Remiss (telefonkontakt) eller snabb uppföljning?
Terapisvikt: Overksam antibiotika? Kvarliggande främmande kropp? Nedsatt immunförsvar? (ex. diabetes, RA, malignitet)
Snar förbättring annars konsultation eller remiss!

Cellulit

Allmänt: Smärta, svullnad och rodnad av ett finger kan vara baserat på en diffus infiltrativ hudinfektion – en cellulit. Lymfangit och lymfadenit är vanliga. Odling visar vanligtvis hemolytiska streptokocker. Tillståndet kan vara ett förstadium till en djupare infektion. En mycket allvarlig diffdiagnos är dock nekrotisernade fascit/myosit som kan vara omöjliga att särskilja initialt från en lindrig cellulit.
Behandling: Infektionen går ofta i regress vid immobilisering, högläge och adekvat antibiotika, vanligtvis penicillin per os eller intravenöst.


Allmänt: Småskador i anslutning till nagelbandet kan leda till en paronyki, eventuellt med spridning till eponykiet (nagelbandet) och även till andra sidans paronykium (nagelfalsen).
Behandling: I tidigt skede kan infektionen vika genom rengöring och immobilisering. Vid begynnande smältning kan ofta tillräckligt dränage erhållas genom att försiktigt lyfta upp nagelbandet med ett fint trubbigt instrument. Vid massiv smältning kan paronykiet och eponykiet incideras och lämnas öppet. Resektion av hela nageln eller dess laterala del kan också vara nödvändig. Om infektionen är belägen under nageln, avlägsnas hela nageln eller dess proximala delar.


Pulpainfektion
Allmänt: Lokala intrakutana eller subkutana infektioner kan ibland ge lokaliserad svullnad med spridning mot djupet. En s.k. kragknapps-abscess kan vålla diagnostiska och terapeutiska problem: i dessa fall kan en ytlig lokaliserad infektion via en en smal gång vara förenad med en djupare härd, vilket lätt kan förbises. Incision och dränage, även av den djupt liggande infektionen, är nödvändig.
En viktig typ av pulpainfektion är panaritium vilket är en djup lokaliserad infektionshärd i fingerpulpan.: pulpan är genomsatt av strama och oeftegivliga fasciesepta. En expanderande infektion med åtföljande ödem ger en kraftig tryckökning som leder till försämrad blodförsörjning och risk för omfattande nekros, en form av lokalt compartmentsyndrom .


Baktriell artrit
Allmänt: Bakteriell artrit ses ofta i handens MCP- och PIP-leder. PIP-ledsartrit ses ofta efter stickskador orsakade av taggar eller andra vassa föremål. Relativt vanlig är också infektion i någon av handens MCP-leder, orsakad av slagsmål där knogen träffat kombatantens tand. Skadan leder ofta till penetration in i leden, ibland också skada på sträcksena och ledbrosk. En sådan bitskada leder snabbt till en mycket svår infektion, som inom några dagar kan smälta ner ledbrosket. Infektionen är vanligen orsakad av staphylococcus aureus eller streptokocker. Vid misstanke om bakteriell artrit gäller skyndsam handläggning!


Osteit/osteomyelit
Innebär djup infektion i ben och/eller benmärg. Hematogen spridning eller Direkt spridning från omgivande mjukdelar eller närliggande led förekommer (oftast hos småbarn) men är ovanligt pga. den effektiva barriär som benhinnan utgör. Därför är det vanligast att en osteit uppkommer efter att en fraktur, en skruv eller något annat föremål skadat periostet.
På händerna är det vanligast med osteit i fingertopparna efter att patienten gått lång tid med lågintensiv infektion i anslutning till kring naglarna. I övrigt kan en osteit förekomma på vilken lokal som helst efter öppen fraktur eller att bakterierna spridits via osteosyntesmaterial eller annan kirurgi. Osteit är liksom övriga handinfektioner förhållandevis ovanliga såvida man inte har systemsjukdom som påverkar immunförsvar eller perifer blodcirkulation. Att de är ovanliga gör dem inte banala, tvärtom är det ett allvarligt tillstånd och inte slutar en osteit i ett finger med amputation.

Osteit kan ge sparsamt med symptom. Låggradig värk och viss svullnad uppkommer men rodnad och ömhet kan vara diskret, särskilt om benet är täckt av lite tjockare mjukdelar. SR, CRP, leukocyt antal och andra prover ger också svag och sen indikation då den lokala infektionen endast ger svag allmän inflammation i kroppen. Diagnosen ställs istället via röntgenbildernas utseende. Ofta får röntgen undersökningen upprepas och man ser då suddigt avgränsade mörka områden som ibland kantas av en periostal reaktion. Det tar vanligen 2-3 veckor för att röntgenförändringarna att utvecklas. En snabbare och tydligare diagnos kan man få genom MR eller Leukocyt scintigrafi men de ger dålig information efter trauma.

När en infektion väl etablerat sig i benet är det mycket svårt att få den att läka ut. Istället bildas lätt abscessliknade nekrotiska partier. Till dessa områden penetrerar antibiotikan dåligt och därför krävs alltid en radikal kirurgisk utrymning av området innan man inleder långtidsbehandling med antibiotika. Under operationen är det viktigt att odlingar och vävnadsprover tas så att man senare är säker på att rätt spektrum är täckt. Ofta lägger man också till lokalbehandling i form av antibiotikaimpregnerade kollagensvampar eller liknade för att initialt uppnå en så hög lokal antibiotika koncentration som möjligt. Den perorala antibiotika behandlingen får därefter fortgå till man med råge sett att röntgenbilden och infektionsprover normaliserats vilket oftast blir 3, men ibland 6 månader. Stafylokocker är vanligaste agens men ofta förekommer blandflora. Vanligen inleds behandlingen med Cefuroxim eller Kloxacillin och senare dess perorala varianter i väntan på odlingssvar. Är det så att osteiten etablerats i samband med fraktur behöver osteosyntesmaterialet avlägsnas för att man skall få full utläkning. För att undvika pseudoartrosutveckling vid en akut fraktur, särskilt en infekterad sådan prioriteras dock läkning i första hand. Förutsättningen för detta är stabilitet och därför får osteosyntesmaterialet sitta kvar tills frakturen läkt. Därefter tar man ställning till hur man skall angripa osteiten. Ett alternativ kan vara att direkt byta den inre fixationen till en externfixation. När det gäller infektion i anslutning till ledprotes gäller särskilda principer.
Tendovaginit
Allmänt: Blodcirkulationen innanför senskidorna är sparsam och vätskeinnehållet som delvis nutrierar senan är ett utmärkt substrat för bakterier- Tillsammans medför det att en infektion i senskidan (septisk tendovaginit) snabbt kan sprida sig och få ett fulminant förlopp. Tillståndet uppkommer ofta efter små men djupa sticksår där bakterierna planteras in på djupet, men kan också uppträda utan synbar anledning. Medan senskidorna motsvarande pek-, lång- och ringfinger är isolerade, kan tummens och lillfingrets senskidor kommunicera. En tendovaginit i något av dessa fingrar kan ibland spridas till ett s.k. V-flegmone, engagerande såväl tummens som lillfingrets senskidor.
Fynd: Karaktärisktiskt är rodnad och lokal ömhet motsvarande senskidans utbredning. Fingret står i lätt flexionsställning vilket ger störst volym och därigenom minst tryck inom senskidan, och varje försök till passiv extension utlöser häftiga smärtor. Aktiv flexion är också smärtsamt. Bilden kan förvillas av ett ödem på fingrets och handens ovansida. Till skillnad från cellulit och artrit har man ingen rodnad eller ömhet över fingrets dorsalsida och ingen smärta vid isolerad axiell kompression av fingret som vid atrit. Infektionen ger en kraftig tryckökning i senskidan som kan försämra senans blodförsörjning. Detta, tillsammans med en rent toxisk påverkan, kan leda till snabb nekrotisering av böjsenan. Resultatet kan bli ett helt stelt och orörligt finger.
Behandling: I mycket tidigt skede kan strikt immobilisering av hela handen, högläge och antibiotikabehandling leda till regress. Antibiotikan penetrerar dock dåligt in senskidan och behandligen blir därför vanligtvis kirurgisk där man öppet dränerar och spolar igenom senskdan med koksalt.


Nekrotiserande Fasciit
Allmänt: Nekrotisernade fasciit, orsakas av vissa stammar av beta-hemolytiska streptokocker grupp A. Det är en ovanlig men livshotande infektion, som extremt snabbt kan ge shock, intravasal koagulation (DIC), njursvikt och utbredda vävnadsnekroser. Den sprider sig under huden, ibland längs fascior men ibland respekteras inga gränser och infektionen ger nekroser i fettväv och muskler. Detta är ett urakut tillstånd som inte sällan leder till amputation och flera dödsfall har beskrivits i de skandinaviska länderna under senare år. I övrigt helt friska individer kan drabbas. Diagnosen skall misstänkas på individer där smärta eller allmänpåverkan inte alls står i proportion till anamnes och fynd i övrigt. Lokal ömhet kan vara mycket utalad även utan att huden är nämvärt rodnad eller spänd. Förutom nämda ömhet är fynden vanligtvis få initialt.


Behandling: Omedelbar operation är livräddande, all påverkad fascia och annan vävnad skall avlägsnas. Till detta läggs adekvat antibiotikaterapi, ev immunoglobulin och tryck kammmarbehandling.
Behandlingsförslag
Sårinfektioner:
Heracillin 750 mg x 3 i 7-10d
Barn ev. Cefadroxil mixt. 30 mg/kg x 1
Skada i lantbruk eller utomhusarbete – Bactrim forte 1 x 2
Vid Pc allergi Dalacin 300 mg x 3 / Cefamox 500 mg x 2
Ben engagerande infektioner
Heracillin 1g x 3 i 2v el mer
Efter djurbett:
Infektion < 2 dgn Amimox 500 mgx3, barn 25 mg/kg x 2 i 10d
Infektion > 2 dgn Spektramox 500 mg x 3 i 10df
Vuxna vid PC allergi Doxyferm 200 mg x 1 första dagen därefter 100 mg x 1 i 10d
Barn vid PC allergi Bactrim
Efter människobett:
Kåvepenin 1g x 3 och Heracillin 500 mg x 3 i 10-14d
Vid allergi Dalacin 300 mg x 3
Även utan klinisk misstanke om infektion behandlas samtliga i 5 dagar efter skada.
Odlingsförfarande
Pinne el punktion (om punktion: Hur stort utbyte?)
Prioritera? Odling/Direktmikroskopi
Bakterier/ kristaller, LPK, Laktat, Glukos differens?)
Tvätta
Pus kan vara sterilt! Ta odlingen från kanten av såret men undvik huden, som alltid är kontaminerad av bakterier.
Odla i både Aerob samt anaerob flaska
Blododling?
(S-glukos, CRP, LPK, SR)
Analyser vid artritmisstanke
Klicka på bilden för utskriftsvänlig version i PDF-format.

Inflammation i små-medelstora leder ger mycket sällan systemisk reaktion, förrän det börjar bli tal om septikemi, sepsis. Blodanalyser som CRP, SR och LPK är inte att ta fasta på (möjligen LPK, i det akuta skedet).
Vilket rör vid ledvätskeanalys:
Obs! skriv ”ledvätska” på röret så provet inte körs som plasma.
Ledv.- Glukos (Flourid-K-oxalat, grått rör, kem-lab < 30 min)
Ledv.- Laktat (Flourid-K-oxalat, grått rör)
Ledv.- kristaller (EDTA, ljuslila rör, dock kan detta variera mellan olika lab – kontrollera vad som gäller på ditt sjukhus!)
Ledv.- LPK (”celler”) (EDTA, ljuslila rör, kem lab<2 tim)
Direktmikroskopi Flourid-K-oxalat, grått rör till bakt. lab. (Kyl inför transport.)

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 1 av 7

    Cellulit efter kattbett. Öppnades kirurgiskt, vävnaden spolades rikligt huden slöts med glesa enstaka suturer

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 2 av 7

    Infektion längs nagelbandet men även under nageln

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 3 av 7

    Nagelbandet har inciderats trubbigt. Här är viktigt att öppna upp för att infektionen ska ge vika.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 4 av 7

    Pulpainfektion med svullet finger, ansträngd cirkulation, begynnande smältning av pulpan

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 5 av 7

    Bakteriell artrit i PIP-leden med hudgenombrott

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 6 av 7

    Avancerad paronyki med misstanke om djup penetration.

  • En bild som ligger i bildspelet
    Bild 7 av 7

    Genomspolning av senskidan, distal incision för koksaltet att rinna ut


Senast uppdaterad: 2020-04-30 11:00