Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Endovaskulär kirurgi

Lars Karlström

Innehåll:

PTA, Perkutan Transluminal Angioplastik
SAP, Subintimal AngioPlastik
Stent
EVAR
TEVAR
Trombolys

PTA, Perkutan Transluminal Angioplastik

PTA används för att vidga stenoser.

 

Liksom Fogartykatetern (se Tromb-/embolektomi) är de katetrar som används vid PTA försedda med en ballong i ena änden. Skillnaden är att ballongens längd och diameter är fasta – de kan bara blåsas upp till sin givna storlek. Valet av ballongstorlek görs efter mätningar av stenosen på angiografibilden. Diametern bör vara någon millimeter större än det önskade slutresultatet. Ballongens proximala och distala ändar är markerade med en röntgentät markering så att man kan positionera den rätt i förhållande till stenosen.

 

Katetern förs in i artären, oftast via stick i ljumsken, under röntgengenomlysning. När ballongen är på plats blåses den upp till ungefär 10-15 bar, ofta i flera omgångar. Ibland fjädrar stenosen tillbaka trots upprepade ditatationer. Man kan då behöva komplettera med ett stent. Röntgenbilderna visar en stenos i höger a femoralis superficialis före och efter dilatation. 

SAP, Subintimal AngioPlastik

 SAP är ett alternativ till PTA som kan användas vid längre stenoser och ocklusioner, oftast a a femoralis superficialis.
SAP innebär att man perkutant för ned en kateter till ocklusionens början. Oftast sticker man i a femoralis communis (den vänstra bilden) och leder fram katetern till ocklusionen som här typiskt börjar strax nedanför a femoralis superficialis avgång. I stället för att gå ned i lumen perforerar man intiman och leder in kateterspetsen i ett skikt i median. I detta dissektionsskikt lirkar man fram katetern, men det är då viktigt att katetern ligger i en loop så att inte kateterspetsen perforerar kärlväggen. På mittenbilden ser man den förkalkade kärlväggen och katetern som ligger som en ögla i median. När ocklusionen är passerad manövreras katetern så att spetsen återigen kommer först, och media/intima perforeras så att katetern går tillbaka in i lumen nedanför ocklusionen. Därefter dilateras dissektionsskiktet upp med PTA-ballonger så att ett falskt lumen uppstår. Vid behov kan delar av eller hela den på så vis skapade falska lumen stentas. Slutresultatet framgår av den högra bilden.

Stent

Stent kan ibland behövas för att komplettera en PTA eller SAP.

 

Ett stent är ett rörformat nät av metall. De som är gjorda av rostfritt stål måste expanderas med ballong, medan de av Nitinol (som på bilderna ovan) är självexpanderande. De ligger utanpå en ledare inuti en hylsa. När denna dras bort, expanderar stentet. Även självexpanderande stents måste ibland expanderas med ballong.
Stentgraft är ett stent som är klätt med tyg, oftast PTFE (Goretex) eller Dacron (stickad polyester). Eftersom de är täta är de utmärkta att använda vid kärlskador. Stentgraft användes också vid endovaskulär operation av aortaaneurysm (EVAR, EndoVascular Aortic Repair).
Om du vill se fler bilder på stent, googla på "stent bilder" eller kopiera  följande adress och klistra in den på din webbläsare:
https://www.google.com/search?q=stent&hl=sv&client=safari&rls=en&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=BSlsUc-BEOav4ASrr4CwAQ&ved=0CAoQ_AUoAQ&biw=128

EVAR

EVAR= EndoVascular Aortic Repair. De flesta bukaortaaneurysm behandlas idag med denna metod.

För EVAR krävs en noggrann preoperativ utredning som redovisas under ”Utredningsmetoder”.

De stentgrafter som användes för EVAR ligger inpackade i en hylsa som förs upp från ena ljumsken. När hylsan dras ut expanderar stentgraftet. 

Huvudkroppens proximala del består ofta av ett oklätt stålskelett som kan läggas över njurartärerna för att förstärka den proximala infästningen. För att få en bra infästning distalt måste stentgraftet fästas i båda iliakaartärena. Först för man upp huvudkroppen (med lång och en kort skänkel) från ena ljumsken. Från andra ljumsken ”dockar” man sedan in ett extensionsgraft i den korta skänkeln så att den når ned i den sidans a iliaka.

 

Stentgraftet på teckningen ovan har ingen oklädd proximal del. 

 

På den vänstra bilden ovan utvecklas stentgraftets huvudkropp. På den högra bilden har en kateter lagts in från vänster ljumske för att docka in extensionsgraftet.

På denna bild är stentgraftets klädda del utskuren för att garantera flöde genom a mesenterica superior och njurartärerna (FEVAR=Fenestrerad EVAR). 

 

 Instickshålen i femoralartärerna försluts perkutant med speciella instrument. Bilden visar en variant (rund metallring mitt i bilden mellan de två blå gummibanden), där femoralartären blev frilagd vid en senare operation (femoropopliteal bypass med vena saphena magna; venbypassens proximala anastomos syns vid det vänstra blå gummibandet).


De postoperativa komplikationer som kan uppträda efter EVAR är följande:

  • Endoläckage (läckage i skarvar mellan stentgraft och kärlvägg, mellan stentgraftdelar, i tyget, och via kollateraler, t ex a mesenterica inferior eller lumbalartärer)
  • Migration (stentgraftet glider ur sitt ursptungliga läge)
  • Knickbildning (stentgraftet knickas)
  • Trombos
  • Infektion
    Därför måste EVAR kontrolleras, först med några månaders mellanrum, och sedan årligen livet ut. Normalt skall aneurysmet krympa. Utebliven skrumpning kan betyda endoläckage. Endoläckage från kollateraler kan upphöra spontant.

    Preoperativ CT till vänster och postoperativ kontroll till höger. Aneurysmet har skrumpnat. Notera även tromben i aneurysmet, och vena cava som ser komprimerad ut på den vänstra bilden.

TEVAR

TEVAR, Thorakal EVAR, används vid thoracala och thoracoabdominella aneurysm, samt vid aortadissektion typ B. Eftersom dessa aneurysm, och även dissektionerna, ofta slutar ovanför aortabifurkationen, behöver de ej alltid vara grenade distalt. Däremot måste man försörja vitala aortagrenar som blir täckta av stentgraftet, som t ex a carotis communis och visceralartärer. A subclavia sin kan man för det mesta täcka över med ett stentgraft utan problem, tack vare att vänster axillaris-brachialis har en god kollateralförsörjning.

Ovanstående bild visar en enkel TEVAR i ett thoracalt aneurysm. Metoden lämpar sig också utomordentligt väl vid aortaruptur på denna nivå, vilket kan bli följden av frontalkrock utan säkerhetsbälte.


TEVAR vid aortadissektion typ B. Entry 25 mm distalt om vä a subclavia syns på vänstra bilden. På den högra är stentgraftet utvecklat och entryt täckt.

Om stentgraftet måste läggas så att det täcker a karotis communis sin kan denna artär och vid behov även a subclavia sin försörjas genom en öppen operation med bypass från höger till vänster karotis och vidare till a subclavia före den endovaskulära operationen. För att undvika läckage bakvägen måste de revaskulariserade artärerna ligeras proximalt om anastomoserna.







Visceralartärerna kan försörjas genom en fyrarmad bypass från vänster a iliaka, vilket följande bildserie visar:

Ovan till vänster den fyrarmade bypassen med en extragren som används för att föra in stentgraftet. Ovan till höger är bypassen insydd till a iliaka sin. 

 

 

CT- och angiografi av slutresultatet. Den fyrarmade bypassen försörjer visceralartärerna, vars avgångar från aorta är täckta av stentgraftet.
Den endovaskulära tekniken utvecklas, och det finns nu endovaskulära tekniker även för att försörja vitala aortagrenar som blir täckta av stentgraftet, med fenestrerade och grenade stentgrafter. Sådana tekniker kräver att stentgraftet specialtillverkas  efter varje patients individuella förutsättningar.

Trombolys

Trombolys utförs lokalt intraarteriellt vid vid akut extremitetsischemi, akut ocklusion i bypasser, ockluderade dialysfistlar mm. Trombolys kan ta ett par dygn i anspråk. Via ett stick i a femoralis communis förs en kateter in i tromben, och en plasminogenaktivator (alteplas)  infunderas efter en bolusdos. Tromben bör inte vara mer än tre veckor gammal. Behandlingen kan ta uppemot två dygn.

Trombolyskateter vars ände är försedd med sidohål. Alteplas infunderas in i tromben via sidohålen.

 

 

 

 




Bilden ovan till vänster visar en ocklusion ovanför knäledsspringan. På nästa bild har trombolysen påbörjats, och på den tredje bilden är tromben lyserad. Man ser då orsaken till trombosen, nämligen ett popliteaaneurysm.


Senast uppdaterad: 2018-05-21 15:03