Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Akut ischemi

Akut icke-traumatisk extremitetsischemi

 Lennart Jivegård

Akut extremitetsischemi, när blodflödet till en extremitet plötsligt drastiskt minskar, har en incidens på c:a 15 per 100,000 per år. Akut ischemi leder regelmässigt till vissa symtom och fynd.  Diagnosen bygger på symtom och fynd som beskrivs som ”5P” eller ”6 P” (pallor, pulselessness, pain, paresthe-sia, paralysis och (6P) ”perishing” cold). Vid misstänkt akut ischemi är följande frågor aktuella:

  1. Föreligger akut ischemi?
  2. Hur är svårighetsgraden?
  3. Vilken är den förmodade etiologin?

 Föreligger akut ischemi?

Smärta är ett viktigt symtom även om alla patienter med akut ischemi inte har smärtor, exempelvis i tidigt skede. Om mild akut ischemi föreligger, till exempel när kollateralblodflödet är hyggligt, är kanske dominerande symtom och fynd stumhetskänsla, pulslöshet, viss blekhet och distal kyla. Vid mer uttalad akut ischemi är funktionsbortfall initialt dominerande symtom. Nerverna är den mest ischemikänsliga vävnaden i en extremitet. Först påverkas de tunna fibrerna som medierar beröringskänsel med nedsatt eller upphävd känsel för beröring som följd. Vid mer uttalad ischemi påverkas neuromuskulära transmissionen, vilket ger paralys, och smärtfibrerna vilket ger nedsatt/upphävd smärtsensibilitet. Akut uppträdande funktionsbortfall i ett ben med upphävd/gravt nedsatt sensibilitet och paralys kan alltså vara orsakad av svår akut ischemi och behöver inte alltid initialt vara kombinerat med svår ischemisk smärta. Exempelvis kan debutsymtomet av en sadelemboli i aorta vara en akut parapares.

 Anamnesen är viktig. En patient, utan tidigare problem i en extremitet, som insjuknar med akut funktionsbortfall och/eller värk är mycket misstänkt för akut ischemi om cerebral eller spinal orsak ej kan påvisas. TIA/stroke eller spinalt orsakade problem är normalt inte förenade med pulslöshet, perifer kyla och blekhet i extremiteten. Patienter med akut extremitetsischemi har inte sällan lågt cardiac output och uppenbar/dold hjärtsvikt. Det är angeläget att stödja hjärtfunktionen, för förbättrad cirkulation i extremiteten och för att minska riskerna med exempelvis en behövlig operation. Mortaliteten är hög i samband med akut extremitetsischemi, 10 - 15% inom en månad.

 Vid avsaknad av palpabla distala pulsar, blekhet (eller marmorering) och kyla distalt ska du misstänka akut ischemi. Om kontralaterala extremiteten har normala pulsar och fynd ända ned på foten/handen talar det ytterligare för akut ischemi. Undersök nu med doppler. Föreligger hyggligt ankeltryck (om tydligt mätbart > 50 mmHg) är det osannolikt med akut ischemi. Ofta finns vid akut ischemi inga distinkta arteriella flödesljud alls vid ankeln. Jämför med andra sidan! Om du är osäker efter anamnes, kliniskt status inklusive doppler kan en akut bildgivande undersökning vara indicerad. Kontakta då alltid en kärlkirurg. En akut digital subtraktionsangiografi ger diagnosen och kan fortsättas med behandling, exempelvis med trombolys. Akut CT- eller MR-angiografi, allt efter sjukhusets akuta resurser, ger också diagnos och lokalisation. Om akutresurs finns kan ultraljud av kärlen från distala aorta ned till proximala underbenskärlen vara ett alternativ.

Initiala åtgärder vid akut ischemi:

  1. tag Hb, trombocyter, el-, lever- och 
    koagulationsstatus, EKG
  2. bedöm patientens hjärtfunktion, koppla vid 
    behov in internmedicinare/cardiolog
  3. intravenös vätska, analgetika, syrgas
  4. vid behov lågläge med extremiteten
  5. ge lågmolekylärt heparin, ex Fragmin 5000 IE sc 

Hur är svårighetsgraden?

Återigen är anamnesen viktig. Ofta är ischemin maximalt uttalad efter någon halvtimme för att sedan lätta något om/när kollateralblodflöde kommer igång. Patienten beskriver detta som att efter en stund återkom känseln och det gick att röra något på extremiteten igen. Det betyder att rimligt kollateralblodflöde finns och att ischemins svårighetsgrad minskat. Motsatsen, ökande symtom efter några timmar, är ett allvarligt tecken som talar för otillräckligt kollateralblodflöde och ökande ischemi.

Undersök följande för att bedöma ischemins svårighetsgrad (se även status):

  1. Hudens färg/utseende distalt
  2. Sensibilitet för beröring och smärta distalt
  3. Motorik distalt (tårna/fingrarna)
  4. Arteriella flödesljud vid ankel-/handled (venösa flödesljud ger mindre information)
  5. Muskulaturens status

 

I samtliga fall när du konstaterat eller starkt misstänker akut ischemi ska en kärlkirurg konsulteras.

 Vilken är den förmodade etiologin?

Akut icke-traumatisk extremitetsischemi kan ha olika etiologier, vanligast är 1 och 2 nedan.

  1. Artäremboli kan fastna i friskt (”acute ischemia”) eller atherosklerotiskt (ger ”acute on chronic”) kärl. Embolier kommer oftast från
    -hjärtat, eller
    -proximala kärlträdet, exvis från aorta- eller popliteaaneurysm
  2. Akut artärtrombos (”acute on chronic”)
    -i regel trombotisering i atherosklerotiskt stenoserat kärl
    -någon gång orsakat av yttre tryck
  3. Aortadissektion
  4. Phlegmasia cerulea dolens (DVT med svår bensvullnad och komprometterad cirkulation)
  5. Akut compartmentsyndrom
  6. Farmakologisk (ovanligt, men ex ergotaminpreparat, tänk särskilt på detta hos yngre)

 

Kardiella embolikällor

Faktorer som talar för emboli respektive akut artärtrombos

 

Behandling

Vid typisk akut ischemi, där orsaken bedöms vara en artäremboli, är ofta akut embolektomi med ballongkateter effektivast, kostnadseffektivast och snabbaste behandling. Man gör en mindre hudincision, frilägger och öppnar artären och för in embolikatetern som avanceras genom embolin, fylls med koksalt. Katetern dras sedan fylld tillbaka till öppningen i artären där tromben (och katetern) hämtas ut. 

 

Vid ”acute on chronic ischemi” där man misstänker antingen trombotisering i ett atherosklerotiskt kärl eller emboli till ett atherosklerotiskt kärl föredrar man ofta att börja med en digital subtraktionsangiografi för kartläggning; samtidigt kan då en trombolys startas. Kateterbaserad trombolys visar bäst resultat vid kortare anamnes, hos patienter med lindrig ischemi (eller vid svårare ischemi men utan urakut extremitetshot) samt vid trombotisering i en syntetisk kärlgraft. Trombolysen blottar de bakomliggande orsakerna till ischemin, exempelvis ett trombotiserat popliteaaneurysm eller uttalade kärlförträngningar. Bakomliggande orsaker behandlas sedan. Kirurgisk revaskularisering, oftast embolektomi med ballongkateter, väljs ofta vid akut embolisk ischemi eller närhelst en extremitet bedöms urakut hotad vid akut ischemi (1).

 Redan primärt kan ibland akut ischemi ge upphov till ett compartmentsyndrom, men framför allt är risken stor att det uppträder tidigt efter reperfusion av en uttalad extremitetsischemi. På grund av ett drastiskt ökat compartmenttryck till följd av svullnad uppstår mycket svår smärta, nedsatt sensibilitet och motorik samt inte sällan myoglobinuri. Tillståndet kan obehandlat leda till anuri, cirkulationssvikt och mors. Behandling: klyvning av i regel samtliga compartments samt vätskebehandling och alkalinisering av urinen, måste insättas skyndsamt.


Senast uppdaterad: 2018-05-21 14:15