Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Kronisk kritisk ischemi

Angelica Perlander

Vid kronisk kritisk ischemi är den arteriella insufficiensen till extremiteten så dålig att den medför vilovärk, sår och/eller gangrän. Med kronisk kritisk ischemi avses att symptomen varat >2veckor. Incidensen av kritisk ischemi ligger i Sverige på ca 40 per 100 000 invånare, dvs i Västra Götaland drabbas årligen omkring 600 personer.
Symptomen på kritisk ischemi börjar ofta med domningskänsla eller värk i framfoten nattetid. Tidigare claudicatio framkommer inte alltid i anamnesen, pga låg aktivitetsnivå. Hos diabetiker kan samtidig neuropati dölja smärtan. Att symptomen först ger sig till känna nattetid beror på det lägre trycket i fötterna i liggande jämfört med stående, och lägre blodtryck nattetid. Patienten berättar ofta att smärtan lättar av att hänga ner benet över sängkanten, ner på golvet. Att ständigt ha foten i lågläge kan dock i sin tur medföra ödem med försämrad sårläkning som följd. I lågläge är en fot med kritisk ischemi kraftigt rodnad, "cyklamenröd", pga kapillärdilatation (bild nedan till vänster).

När foten höjs upp över hjärtnivå blir den istället snabbt blek (Buergers eller Ratshows test). Sår till följd av arteriell insufficiens är som regel belägna längst perifert, dvs i framfot och tår (bild till vänster). (Jämför venösa sår som i regel uppkommer i damaskzonen, bild ovan till höger.) Ankeltrycket är mer påtagligt sänkt än hos claudicanten, i regel under 50 mm Hg. Hos diabetiker kan en utbredd mediaskleros göra det omöjligt att komprimera kärlen med blodtrycksmanschetten och ankeltrycket blir falskt för högt. Undersökningen kan då, vid tveksamheter om graden av ischemi och förutsättningarna för sårläkning, kompletteras med tåtycksmätning.

Den vanligaste orsaken till kronisk kritisk ischemi är åderförkalkning. Några differentialdiagnoser kan dock vara viktiga att känna till, ffa hos yngre patienter:

  • Cystisk adventitiadegeneration uppkommer i adventitian i a poplitea och kan förtränga kärllumen. Det cystiska utseendet kan ibland anas vid ultraljud eller angiografi. Endovaskulär ballongvidgning bör undvikas då det föreligger risk för embolisering. Istället bör patienten opereras och kärlpartiet recesseras.
  • Vid popliteaentrapment komprimeras a poplitea vid flexion i knäleden. Orsaken kan vara ett annorlunda anatomiskt läge av artären i förhållande till gastroknemius muskelbukar eller att muskeln är hypertrofisk. Muskelbuken kan behöva delas för att hindra traumat mot kärlet.
  • Popliteaaneurysm utgör något av ett specialfall som orsak till kritisk ischemi. Aneurysmatisk vidgning av a poplitea leder sällan till ruptur, som aorta och iliakaaneurysm, utan trombotiserar och kan ockludera helt eller embolisera till underbenet och foten. Ocklusionen medför i regel ett akut insjuknande med grav ischemi, då dessa patienter ofta är yngre och utan atherosklerotiska förändringar i kärlen, dvs också utan upparbetade kollateraler som kan kompensera för den plötsliga cirkulationsstörningen. Anamnestiskt kan man ibland få fram tidigare händelser av övergående ischemi, talande för embolisering från aneurysmet (se "Trombolys" längst ned på sidan "Endovaskulär kirurgi").
  • Fibromuskulär dysplasi och Buergers sjukdom (vaskulit i medelstora artärer som drabbar storrökande män, ffa från Mellanöstern och Asien) är andra ovanliga orsaker till arteriell insufficiens.

Precis som vid claudicatio intermittens, är riskfaktorsanering och sekundärprofylaktisk medicinering mot cerebrala och kardiella manifestationer av åderförkalkningssjukdomen, centralt i behandlingen vid kritisk ischemi. Men, till skillnad från vid claudicatio, föreligger nu ett hot mot extremiteten! Patienten bör genomgå snabb utredning med radiologisk kartläggning av kärlträdet och kärlförändringarnas lokalisation och utbredning och revaskulariserande ingrepp för att rädda extremiteten. Trots detta är risken för amputation stor, omkring 20%. Principiellt finns två olika behandlingsmetoder, öppen operation i form av TEAeller bypass samt endovaskulär ballongvidgning med eller utan stentning. Stenoser och korta ocklusioner behandlas i regel endovaskulärt, med ballongvidgning, i röntgengenomlysning. Om det är möjligt att passera lumen med en kateter blåser man upp ballongen i lumen (PTA, perkutan transluminal angioplastik). Om lumen är helt ockluderat kan man passera ocklusionen mellan de olika lagen i kärlväggen, och blåsa ballongen subintimalt (SAP, subintimal angioplastik). Ibland lägger man också in ett stent, ett metallnät för att kärlet ska hålla sig öppet längre. De senaste åren har det kommit både ballonger och stentar som avger läkemedel i syfte att minska restenosering, men dessa används ännu så länge i begränsad omfattning. Är ett längre kärlavsnitt ockluderat, kan man istället göra en bypassoperation, där man kopplar förbi det ockluderade kärlavsnittet. Patientens egna vener är det bästa materialet för en bypass (v saphena magna eller i andra hand parva) men man kan också använda syntetiska grafter av aningen PTFE (Goretex) eller Dacron (stickad polyester). Vener har bättre funktion på sikt. Venen delas och sys in till artären proximalt resp distalt om ocklusionen (exv fempop ovan knät, fempop nedom knät, femorodistal bypass (till underbensartär)). Antingen plockar man ut venen och vänder på den, så att klaffarna hamnar i flödesriktningen (reverserad vengraft), eller också behåller man venen på sin plats, men måste då förstöra klaffarna genom att föra in en vajer med små knivar på, en valvulotom (in situ graft). TEA (transluminal endarterektomi) används oftast när förträngningen är lokaliserad till a femoralis communis. Här är kärlet lätt åtkomligt att frilägga och sedan man öppnat kärlet längsgående kan man skala ut placket. För att inte orsaka en förträngning av kärlet när man syr ihop det igen kan man behöva sy in en patch, antingen av en bit ven eller av syntetmaterial. Även i a poplitea förekommer att man gör en TEA.


Senast uppdaterad: 2018-05-21 14:18