Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Kronisk kritisk ischemi

Dominika Högberg

Bakgrund

Prevalensen av kärlskador i civila sammanhang är låg och det finns en stor variation mellan olika länder. Många länder med hög prevalens av traumatiska skador saknar nationella traumaregister vilket gör att andelen kärlskador är okänt. En stor del av erfarenheten kring kärlskador kommer från erfarenheter i krig. Under Irak och Afghanistankriget fann man en prevalens av kärlskador upp mot 12 %.  Ur militärt perspektiv är kraftig blödning orsakad av kärlskador den främsta orsaken till mortalitet i krigsdrabbade områden.

Termen kärlskada beskriver en skada på ett blodkärl i kroppen dvs en artär som försörjer extremiteter eller organ med blod eller en ven som för blodet tillbaka till hjärtat. Skademekanismerna indelas i två grupper, penetrerande och trubbigt våld. Vid penetrerande våld kan man ofta föreställa sig vilka skador som kan ha orsakats medan trubbigt våld orsakar skador på djupet som ofta kan vara dolda. De två olika skadetyperna orsakar skador på olika sätt:

  • En penetrerande skada kan uppstå när ett blodkärl punkteras, lacereras eller skärs av. Knivskador kan orsaka rent och fint avskuret kärl medan skottskador och ffa höghastighetsvapen kan ge väldigt omfattande skador.
  • En trubbig skada kan uppstå när ett blodkärl krossas eller sträckes. Det kan bildas ett hematom i kärlväggen som helt eller delvist obstruerar flödet i kärlet. Om kärlet har sträckts ut i skadeögonblicket som t ex vid knäledsluxation, kan det bildas sprickor i intiman. Dessa sprickor kan leda till ocklusion dels genom att ytan är trombogen och dels genom att intiman kan helt gå av och rullas upp nedströms och på så sätt orsaka en ocklusion.

Endera typen av vaskulärt trauma kan orsaka blodkärl att koagulera (trombos) och avbryta blodflödet till ett organ eller extremitet, eller orsaka blödningar som kan leda till livshotande blödningar. Om skadan inte upptäcks, eller negligeras, kan den bli ett bekymmer i framtiden genom kvarvarande ocklusion, försnävat kärl, av-fistel (både artär och ven skadades), pseudoaneurysm och dissektion.

En stor del av kärlskador utgörs av iatrogena skador. Det görs ett stort antal katetriseringar på en sjuk människa, både på ven och artärsidan. Dessutom görs ett stort antal ingrepp med kateterteknik, fr a på artärsidan. Ibland dessutom i kombination med massiv antikoagulation som t ex PCI. Komplikationer kan komma på stickstället, på vägen till målorganet, eller på behandlingstället. Vid operationer kan kärl skadas, speciellt om anatomin är förvanskad av tumör eller inflammation.  Vid laparoskopier eller andra minimalinvasiva stickande åtgärder finns risk för skada då införandet är blint, tex skada av aorta eller iliaca regionen.

 

 

Diagnostik

Man ska ta ABI på alla patienter med nedre extremitetsskador. Ett ABI > 0,9 ska ge misstanke om kärlskada. Ett lite speciellt fall utgör knäluxationen. Den har en hög frekvens artärskada, 20-30%. Artären är fixerad vid adduktorkanalens utträde på låret samt vid soleusfästet. Dislokationen i luxationsögonblicket blir alltså enorm. Frekvensen artärskada är så hög att alla patienter med denna åkomma bör kartläggas beträffande artären, även utan uppenbar ischemi.

Vid penetrerande skador är preoperativ kartläggning inte alltid obligat men om patienten är stabil är det alltid bra att kartlägga först. Vid utbredda eller komplicerade skador har kartläggning mycket stort värde om det går att genomföra den med tanke på patientens allmäntillstånd.  Hos patienter med en anamnes på tidigare benischemi har kartläggning också värde. Hela kärträdet kartläggs lättast med CTangio. Man kan också göra peroperativ kateterledd angiografi men då får man endast en bild av artärsidan.

 

Behandling

Det viktigaste vid kärlskador är att snabbt återställa cirkulationen för att minimera ischemitiden. De senaste 30 åren har de skett en grundläggande förändring i tillvägagångssättet vid omhändertagande av multitraumapatienter. Fokus är på damage controll åtgärder med shuntning eller vaskulär ligering om enkla snabba åtgärder inte är möjliga. Med vaskulär shuntning kan man snabbt återställa cirkulationen och vinna tid. Det är relativt enkelt att anlägga en shunt. Det finns speciella shuntar som Pruit Inahara shunt (används elektivt vid karotiskirurgi) men man kan lika gärna använda sig av vilken steril slang som helst som har samma diameter som kärlet som ska shuntas. Erfarenheter från Afganistan och Irak krigen har visat att man kan ha shuntar på plats i ett par dygn även utan antikoagualtion.


Figur 1. Vaskulär shuntning.

Vaskulär rekonstruktion kan ske genom primärsuturering, patchplastik, interpositionsgraft och bypass. Kortare defekter i extremiteter lagas främst med interpositionsgraft eller bypass med material från v saphena magna. Användning av syntetmaterial är kontroversiellt i traumasammanhang då det ofta handlar om kontaminerade sår med ibland omfattande muskelskador. Graftinfektion kan leda till trombos eller anastomosinsufficiens och blödning. Autolog ven har mindre infektionsrisk och är därför att föredra.

Figur 2. Olika rekonstruktionstekniker

Man kan också åtgärda kärlskador endovaskulärt medfrämst stentgraft. Det är extra gynnsamt i områden som kan vara svåra att nå öppet eller där en öppen operation är avsevärt farligare. Exempel på detta är en slitskada i aorta descendens, laceration av a subclavia, laceration av intraabdominell artärgren. En annan endovaskulär behandlingsmöjlighet är embolisering av blödande kärl, t ex distala mesenterialkärl. All endovaskulär behandling kräver en preoperativ kartläggning med en högupplösande CTangio.

Som vid all kärlkirurgi är det viktigt med proximal och distal kontroll innan man kan reparera kärlskador. Kraftigt instabila patienter kan behöva aorta ocklusion antingen genom thorakotomi och klampning eller mha REBOA.  REBOA är en ocklusionsbalong som läggs in via ett instick i a femoralis i ljumsken och blåses upp i aorta descendens. På så sätt kan man få tillfällig kontroll på blödningen och vinna tid.

 

Figur 3. REBOA

Venskador har inte samma morbiditetsvalör som artärskador men en grov tumregel är att rekonstruera skador som sitter nedströms om v axillaris och v poplitea. Venskador kräver i ännu högre grad än artärskador ett öppet sinne och en lätt hand hos operatören. Ju mer komplicerad rekonstruktion, desto sämre resultat. Större vener kan blöda väldigt mycket och ibland är ligering eller endast packning ett bättre alternativ än multipla försök till rekonstruktion.

När det gäller multitraumapatienter är det viktigt med att man tänker på hela patienten. Tranexamsyra, ett antifibrinolytiskt medel, används nu för att förbättra överlevnaden hos traumapatienter med okomprimerbar blödning. Det finns också ett ökat fokus på förebyggande och hantering av traumaassocierad koagulopati, på förebyggande av hypotermi och på användning av hypotensiv återupplivning i stället för återupplivning med stora mängder kristalloider. Resuscitering med 1: 1 plasma och erytrocyt transfusion används så snart blodprodukter är tillgängliga.

Kärlskador med efterföljande blödningar är fortfarande den vanligaste orsaken till dödsfall i militära sammanhang, därför lägger man stor fokus på hanteringen av vaskulära skador. Vissa metoder har även spritt sig till civila miljöer. Tourniquets används för att kontrollera extremitetsblödningar, hemostatiska förband används för komprimerbar blödning som inträffar på anatomiska platser som inte är möjliga för användning av torniquets. Det man ska komma ihåg är att en rätt satt torniquet orsakar total ischemi i den avstängda extremiteten, därför är det viktigt att minimera avstängningstiden och lossa på torniquet så fort patienten är stabil nog.

Kompartmentsyndrom bör misstänkas vid omfattande skador i extremiteter eller kärlskador med lång ischemitid. Tänk på kompartment vid kärlskador i samband med frakturer och disslokationer i extremiteter nedom knä och armbågsnivå. Lår och överarmskompartment förekommer men är väldigt ovanligt. Typiska symptom är påverkad sensorik och kraftig smärta vid passiv rörelse. Ibland brukar man mäta kompartmenttryck och ett tryck >30mmHg räknas som förhöjt. Ett lägre tryck utesluter inte kompartmentsyndrom och ffa individer med kroniska kärlförändringar kan få ischemi vid lägre tryck. Behandlingen är fasciotomi.

 

Några viktiga saker att tänka på vid specifika skadelokaler är:

  • Extremiteter: Vad säger anamnesen? Skadeorsak? Felställning? Frakturmisstanke?  Benet eller armen måste naturligtvis undersökas beträffande distalstatus precis som vilken annan patient med frakturmisstanke eller med ischemimisstanke. Kom ihåg de fem P:na! Kontrollera alltså nervfunktionen! Gör ett ankelindex! Vid felställning ska distalstatus undersökas på nytt efter repositionen. Typfrakturer/luxationer som orsakar kärlskador är axelluxation, armbågsluxation, suprakondylär humerusfraktur, proximal tibiafraktur knäluxation.

Hur bråttom är det att rekonstruera kärlskadan? Ett friskt artärträd och muskulös extremitet, tål ischemi mycket dåligt. Ju längre ischemitid desto högre risk för nerv och muskelskador. Vid plötslig total avstängning får man nervskador redan efter ca 4h och muskelskador efter ca 6h, därför bör man göra allt för att minimera ischemitiden.

  • Halsen:  Fråga efter och undersök om det finns neurologiska symptom. Vilka nerver kan skadas på halsen? En större blödning kan kräva omedelbar operation, men vid de flesta andra tillstånd finns tid för kartläggning som är av stort värde.  Trubbigt våld av t ex golfboll eller squashboll är lömskt och kan ge kärlkontusion eller dissektion. Det är lite svårt med tryckförband på denna lokal men en blödning vid penetrerande våld kan med fördel kontrolleras med införande av KAD i det traumatiska hålet.
  • Thorax:  Svårt eller omöjligt att undersöka kliniskt. Proximal kontroll kan behöva erhållas med balong via endovaskulär teknik. Kartläggning med CTangio ger svar på de flesta frågor och visar situationen just i undersökningsögonblicket. En typskada vid kraftig decellerationsvåld är skador i övergången arcus-descendens. Arcusdelen är mer fixerad, medan övre descendens förflyttas av rörelseenergin. Subclaviaskador som är svåråtkomliga för öppen rekonstruktion repareras med fördel endovaskulärt med stentgraft.
  • Buk:  Försök förstå hur traumat gick till. Vilka kärlavsnitt eller organ kan vara inblandade? Leta efter ingång och utgångshål vid penetrerande trauma och tänk på vad som kan finnas mellan. Ett retroperitonealt hematom kan bli mycket stort men avgränsat. Blödning i samband med bäckenfrakturer orsakas oftast av venskador. Där kan patienterna förlora mycket blod. Vid trubbigt våld är skador på de stora kärlen sällsynta. För att få tillfällig kontroll på kraftig blödning kan man använda sig av ocklusionsbalong i aorta.

Avslutningsvis kom ihåg:

Tänk på skademekanismen!

Dra inte ut främmande föremål utan proximal och distal kontroll!

Stoppa inte huvudet i sanden!

Tidig diagnostik!

Rask behandling!

 

Litteratur

Rutherford vascular surgery and endovascular therapy. 9th edition

Rich´s vascular trauma. 3rd edition


Senast uppdaterad: 2020-05-13 14:47