Kateterburen slutning av förmaksseptumdefekt

Det icke syresatta blodet cirkulerar från vener genom höger förmak till höger kammare via lungpulsådern till lungorna för att syresättas. Syresatt blod kommer tillbaka till vänster förmak ner till vänster kammare och ut i aorta, stora kroppspulsådern (bild 1).

För att separera syrefattigt och syrerikt blod krävs att mellanväggarna mellan höger och vänster sida är intakta.

Den högra hjärtkammaren har normalt ett lågt tryck, cirka 30-35 mm-hg eftersom lungornas tryck är lågt.  Vänster hjärthalva som skall pumpa ut syresatt blod till kroppens alla organ och extremiteter, pumpar med ett högt tryck. Trycket i vänster hjärtkammare motsvarar blodtrycket man mäter vid vanlig blodtrycksmätning i armen.

Man kan ha flera olika typer av defekter i förmaksväggen, varav ASD och PFO kan slutas med kateterteknik.

ASD (Atrium Septum Defekt / förmaksseptumdefekt) innebär att det finns ett hål mellan de två förmaken (bild 2). Om hålet är stort kan blodet ledas fel väg, från vänster till höger förmak. Detta leder till att höger förmak får pumpa mycket mer än vänster, vilket oftast ger symtom i vuxen ålder. Upptäcks denna när man är barn vill man gärna sluta den för att minska risken för problem senare i livet.

PFO (Patent Foramen Ovale / Öppetstående foramen ovale) är en glipa i förmaksväggen som normalt ska slutas under fostertiden. Det innebär att det inte finns något hål med konstant flöde men en möjlighet att öppna en förbindelse mellan förmaken. Till skillnad från ASD, som ger en cirkulatorisk påverkan, fås inte denna vid PFO.

PFO förekommer hos ca.var fjärde människa och har vanligtvis ingen påverkan på hjärtats funktion. Hos vissa kan det dock vara en källa till blodpropp och det är först efter det som man tar ställning till om ett PFO behöver slutas eller ej.

De problem man kan få med ASD/PFO i vuxen ålder är följande:

  • Eftersom höger hjärthalvas muskel är uppbyggd för att pumpa mot låga tryck, är dess muskel inte lika välbyggd som vänster hjärthalvas som ska arbeta mot höga tryck. Blodet shuntar över från vänster förmak till höger förmak. Höger hjärtsida får då mer volym, blod, att pumpa runt vilket den inte är byggd för att göra. Högra hjärtsidan blir då ”belastad”, den växer och blir större på grund av att muskeln blir ”trött” och pumpförmågan blir inte lika bra.  Patienten upplever att hon/han blir andfådd. 
  • I höger förmak sitter impulsgivaren (sinusknutan) till hjärtmuskelns regelbundna sammandragningar.  När förmaket växer kan det bli oordning i impulsgivningen och man får oregelbunden hjärtrytm, så kallat förmaksflimmer. Förmaksflimmer i sin tur ger ökad risk för hjärninfarkt (stroke).
  • I lungorna finns ett ämne som löser upp små blodproppar som normalt bildas i blodet.  Om det råkar komma över en sådan liten blodpropp till vänster hjärthalva, detta kan ske vid t.ex. ansträngning, krystning eller en hostattack, har denna propp fritt tillträde till alla organ i kroppen och även till hjärnan där den kan orsaka hjärninfarkt .
  • Om man dyker med syrgastuber bildas det ibland små luftbubblor i blodet dessa kan på samma sätt som blodproppar orsaka proppar i hjärnan eller andra organ.
  • Bakterier kan genom denna förbindelse också komma över på vänstra hjärthalvan och orsaka infektioner.
  • Man kan vara född med andra hjärtfel och behöva sluta denna förbindelse för att minska riskerna längre fram i livet.

Att sluta denna förbindelse med öppen hjärtkirurgi har varit och är fortfarande ibland det enda alternativet. Vid en operation öppnas bröstkorgen, man går in i hjärtat och syr igen hålet eller syr fast en patch (lapp) över hålet. Metoden att operera ASD har funnits sedan 50-talet.

1975 slöts den första ASD:n med kateterteknik i världen. I Sverige började man använda tekniken i mitten av 80-talet och är nu den vanligaste metoden att åtgärda ASD/PFO.

Det finns alltid vissa risker med alla typer av ingrepp.

  • Risker vid kateterburen slutning av ASD/PFO:
  • En del människor kan reagera med allergi mot det kontrastmedel man använder.
  • Katetern förs in genom lårvenen och det kan uppstå en skada på venen.
  • Eftersom man styr slutningen via kateter kan paraplyet lossna eller hamna snett.  Kontrollen är dock minutiös och risken är mycket liten.
  • Om det är ett stort hål kan det vara omöjligt att sluta det med kateterteknik, hålets läge spelar också en roll. För att kunna sluta ASD med kateterteknik behövs det en kant runt om hålet som paraplyet kan fästa i, ibland finns det fler än ett hål som inte kan täckas med ett paraply, ofta kan man inte upptäcka detta förrän man har påbörjat undersökningen.

En vecka före ingreppet ska du som patient förbereda genom att raka båda ljumskvecken.

Om du har blodförtunnande medicin ska den justeras inför ingreppet.

Du kommer till GUCH-centrum dagen före planerat ingrepp. Då kontrolleras EKG, blodtryck och ev. ultraljud av hjärtat. Blodprover som koagulationsprover, njurvärde, salthalter, Hepatit, HIV och blodgruppering samt röntgen av hjärtat och lungorna.

Eftersom patienterna nästan alltid sövs under själva slutningen kommer du att träffa en narkosläkare.  På grund av sövningen är det viktigt att inte äta eller dricka efter klockan 24.00 dagen innan kateteriseringen. På morgonen innan katetriseringen sätts ett dropp.

För att minska blodets koagulationsförmåga, så inga proppar bildas under kateteriseringen, sätts tablett Trombyl in på kvällen innan katetriseringen.

För att minska risken för infektioner duschar man två gånger med en speciell tvål som är antibakteriell.  En dubbeldusch på kvällen och på morgon innan kateteriseringen.

Ingreppet görs på ett speciellt angiografilab.

Patienten ligger på en smal specialbrits med 2 kameror, en under/över och en från sida till sida av britsen / patienten. Övervakningsutrustning kopplas på.

Sövning sker med ett läkemedel som ges via en tunn plastslang i armen (venflon). Därefter kommer du att intuberas, dvs. en tub förs ner i luftstrupen och kopplas till en respirator.

Därefter tvättas ljumskarna med sprit och ett sterilt lakan läggs över.

Operatören ger lokalbedövning i ena ljumsken (vanligtvis höger) och lägger sedan in ett inläggningsinstrument i ett blodkärl (en ven).  Inläggningsinstrumentet ser ut som en något större venflon och fungerar nu som en inkörsport i blodkärlet för de katetrar som kommer att användas (se bild).

Efter det att inläggningsinstrumentet är på plats, startar förundersökningen för att se om det är möjligt att sluta ASD:en med kateterteknik.   

Olika katetrar kommer att föras in och upp till hjärtat för att mäta tryck i hjärta och stora kärl, man tar blodprover genom katetern för att mäta syrehalten på olika ställen.

Dessa förundersökningar görs för att se om det finns extra kärlmissbildningar och att inte lungorna är påverkade av det extra blodflödet som läckt genom ASD:n.  Om alla förundersökningarna talar för att det går att sluta förbindelsen utan men för patienten förbereds slutningen.

Slutningen

En ultraljudsgivare förs ner genom matstrupen och läggs bakom hjärtat. Denna kopplas till en ultraljudsapparat och man börjar transeosophagal ultraljudsundersökning (TEE).  Nu ses patientens hjärta både i röntgenkamerorna och på ultraljudsmaskinens skärm.

Därefter startar man mätningarna av defekten.

För att kunna se hur stort hålet mellan förmaken är förs en kateter in som i ändan har en ballong. Katetern läggs i hålet och ballongen fylls med kontrast tills det enligt ultraljudsbilden visar att det är tätt. Ballongen får en midja som visar vilken storlek och modell på device man skall använda (se bild).

När man bestämt sig för vilket device som skall användas, ges intravenös antibiotika. Detta ges i sammanlagt 3 doser under första dygnet.

Efteråt – vad händer då?

Du förs till uppvakningsavdelningen (UVA) och får vakna upp från narkosen.  Ett tryckförband sätts över insticksstället i ljumsken. Tryckförbandet skall därefter sitta några timmar och du får då inte gå upp utan skall ligga planläge i sängen. Vid sängläge är det inte ovanligt att man får lite ont i ryggen. Man kan även få ont i halsen efter de slangar som förts ner där under ingreppet. Dessa besvär kan lindras med hjälp av läkemedel.

Du kan också få svårt att kissa under tiden du har sängläge. Man kan därför behöva tappa urinblåsan med hjälp av en urinkateter.

När narkosen har släppt flyttas du tillbaka till vårdavdelningen. Dagen efter görs hjärt-lungröntgen och ultraljud. Du får ett utskrivningssamtal med läkaren och kan åka hem om allt ser bra ut.

Vi rekommenderar att man inte ska sitta med ljumsken i 90 graders vinkel det första dygnet efter kateteriseringen och inte lyfta tungt eller springa de närmsta 2-3 dagarna. Detta för att insticksstället i ljumsken skall få tid att läka ihop. 

Hjärtmässigt finns inga fysiska restriktioner och man brukar kunna återgå till arbetet inom 1 vecka.

Du kommer innan hemgång bli insatt på blodförtunnande läkemedel eller återinsatt på den medicin du tog innan ingreppet. Detta är en försiktighetsåtgärd för att minimera risken för små proppar innan hålet är helt slutet.

Efter slutningen är det inte alltid helt tätt. Devicet består av ett finmaskigt nät där trådar sitter inne i själva paraplyet.  Det kan ta upp till 12 månader innan kroppen själv har slutit hålet, men oftast är det tätt efter 3 månader.

Blodceller som finns normalt i blodet fastnar i devicets nät. Kroppen försöker "läka" det han uppfattar som ett sår. Därefter växer hinnan som finns inuti hjärtat över paraplyet. Detta tar olika lång tid för den enskilde patienten.

Under läkningsperioden (framför allt under de första 8 veckorna) får en del av patienterna (ca.20%) besvär av hjärtklappning. Detta beror på en störning av de elektriska banorna i förmaken där man placerat ett för hjärtat främmande föremål. Besvären kan yttra sig på olika sätt, från korta enstaka episoder till mer ihållande hjärtklappning. Det är viktigt att känna till att detta inte är farligt. Om det upplevs som obehagligt, om man skulle må dåligt eller känna oro ska man vända sig till GUCH-centrum eller sjukvården på hemorten för råd.

Endocarditprofylax ges under 1 år efter ingreppet.

Efter ingreppet går det bra att genomgå MR (magnetkameraundersökning) med styrka upp till 1.5 Tesla.

Återbesök sker cirka 6 månader efter slutningen. Har man slutit en ASD görs oftast ett ultraljud över bröstkorgen (TTE) vid återbesöket och om man slutit ett PFO görs oftast ultraljud via matstrupen (TEE). Man kan också diskutera om blodförtunnande medicin kan sättas ut.


Senast uppdaterad: 2018-05-03 15:10