RMR UMS, 170327

Syfte

Denna reviderade regionala riktlinje syftar till att standardisera utredningen och behandling vid misstänkt UMS hos vuxna samt klargöra

vårdnivåer.

___________________________________________________________________________________________________

 

Nytt sedan föregående revidering

Det har tillkommit en subspecialiserade mottagning (PMU) för konsultation, utredning, bedömning och/eller behandling av UMS sedan den förra riktlinjen. Detta medför förändringar i vårdprocessen.

 

Bakgrund

Utmattningssyndrom (UMS) ICD-10, kod F 43.8A - kännetecknas av fysisk och psykisk utmattning. Kardinalsymtomen är nedsatt energi, kognitiva störningar, och minskad tolerans för stress. Långdragna, fluktuerande prodromalsymtom (sömnstörning, trötthet, perioder av nedstämdhet, irritabilitet, oro eller olika somatiska symtom) är vanligt och kan leda till upprepade vårdkontakter innan UMS utvecklas fullt ut. Tidig upptäckt kan förhindra denna utveckling. Diagnos ställs vid klinisk undersökning och när de diagnostiska kriterierna för UMS är uppfyllda.(se bilaga 1)

 

Diagnostiska rekommendationer - differentialdiagnostik

Diagnosen UMS anses vara användbar för att skilja en lindrigare trötthet på grund av hög stressnivå från sjukdom till följd av en långvarig stressbelastning. Patienterna är inte alltid medvetna om sin problematik och kan behöva hjälp att uppmärksamma den. Kontakt med närstående eller arbetsgivare (med patientens samtycke) kan vara en hjälp vid utredningen. Vid UMS blir patienten onormalt fort trött vid aktivitet och behöver längre tid för återhämtning. De kognitiva störningarna uppmärksammas inte alltid initialt. De utgör emellertid ett allvarligt rehabiliteringshinder.

 

Psykiatriska sjukdomar. Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt. Kriterier för depressionsdiagnos bör prövas. I de fall depression diagnostiseras och patienten samtidigt har ett utmattningssyndrom blir utmattningssyndrom en tilläggsdiagnos. Liknande klinisk bild kan finnas vid anpassningsstörning (F432), /(myalgisk encefalomyelit (ME)/chronic fatigue syndrome(CFS)) (F480, G933), fibromyalgi (M790) och missbruk/beroende av alkohol eller andra droger (F10-F19) Vid behov av diagnostiskt stöd kan samverkan med specialistpsykiatrin övervägas utifrån regional medicinsk riktlinje (RMR) Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri (vuxna). 

 

Somatiska sjukdomar såsom diabetes, hypotyreos, hyperparatyreoidism, kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, B12-brist, Addisons sjukdom kan ge liknande symtombild och måste uteslutas. Läkemedelsbiverkningar och riskbruk/skadligt bruk/beroende av alkohol, läkemedel eller andra droger (F10-F19) bör också uteslutas (se bilaga 2).

 

Behandling

Vid UMS, oavsett svårighetsgrad, ska de viktigaste källorna till stressbelastning, mängd och upplevelse, hos patienten identifieras. Det gäller både privat (exempelvis relationskonflikter, vård av barn eller närstående) och arbete (krav i arbetet, arbetsbelastning, bristande egenkontroll, psykosocial arbetsmiljö, kränkande särbehandling, orättvisor m.m.).

 

Identifiera resurser och stödjande faktorer Ett teambaserat arbetssätt med samarbete mellan vårdcentral och rehabenhet är viktig vid rehabiliteringen. Olika kompetenser såsom läkare, psykolog sjuksköterska arbetsterapeut, fysioterapeut, ska kunna erbjuda stöd och behandling. Rehabkoordinator eller vårdsamordnare är viktiga funktioner som kan samordna insatserna från olika aktörer och bistå vid uppföljning. Åtgärderna individualiseras beroende på patientens symtom, omgivningsförhållanden, energinivå och kognitiva störningar.

 

Rådgivande samtal. Tidigt i förloppet kan enkla råd medföra att patienten återfår kontrollen över sitt liv. Ge råd om återhämtning efter stress, återhållsamhet med alkohol, regelbundet leverne och fysisk aktivitet utifrån den nivå patienten befinner sig i.

I de fall stressbelastningen kommer från arbetet föreslå åtgärder på arbetsplatsen.

 

Arbetssättet kräver ett strukturerat omhändertagande med successiv upptrappning av olika aktiviteter över lång tid, ibland flera år vid svår UMS. Brukarorganisationer kan i vissa fall vara till stöd.

 

Fysisk aktivitet/stresshantering. Tidig kontakt med arbetsterapeut/fysioterapeut på rehabenhet för bedömning och behandling rekommenderas. Fysisk aktivitet enskilt eller i grupp, eller fysisk aktivitet på recept är en viktig del i behandlingen. Vardagsaktiviteter som att städa, handla och arbeta i trädgården är lika viktiga som de mer träningsinriktade momenten. Avspänningsträning och kroppskännedom, individuellt och i grupp, har också positiva effekter vid stresstillstånd.

                                         

Sömnskola i grupp med kognitiv inriktning är en värdefull behandling när sömnstörningen är uttalad.

 

Psykoedukation/psykoterapi. Psykoedukativa insatser med fokus på att etablera en struktur i vardagen med balans mellan aktivitet och återhämtning är värdefullt i början av förloppet. En alltför intensiv insats initialt är inte verkningsfull. Då patientens kognitiva funktion medger kan KBT och IPT (förstahandsval vid samtidig depression) eller korttidspsykodynamisk terapi, gärna i grupp, vara av värde för att identifiera problem och förstå kopplingen med livsstil/livssituation vid UMS.

 

Läkemedel. Antidepressiva läkemedel kan erbjudas vid UMS där samsjuklighet med depression och/eller ångest förekommer. Överväg sederande antidepressivum vid svår sömnstörning. Behandlingstidens längd bör vara tillräckligt lång för att minska risken för recidiv, se RMR Depression hos vuxna. Behandling kan lindra depression och ångest men påverkar för övrigt inte UMS förlopp. Bensodiazepiner bör undvikas vid behandlingen av UMS.

 

Arbetslivsinriktad rehabilitering. Kontakt exempelvis via rehab.koordinatorn med arbetsgivare är av största vikt för en lyckad rehabilitering. Avstämningsmöte med Försäkringskassan och arbetsgivaren för att planera arbetsåtergång ska hållas så snart tillståndet medger. Arbetsåtergång bör ske successivt med arbetsuppgifter som är anpassade till patientens kognitiva och fysiska förmåga samt med beaktande av arbetsmiljöanpassningar, se Organisatorisk och social arbetsmiljö (AFS 2015:4). Arbetsgivaren kan även koppla in företagshälsovården vid arbetsrelaterade besvär.

 

Sjukskrivning. Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt beslutstöd ger vägledning vid sjukskrivning vid UMS utan samsjuklighet. Vid samsjuklighet är det läkarens sammanvägda bedömning som avgör prognos och sjukskrivningens längd. Vid uttalat UMS med påtaglig funktionsnedsättning är heltidssjukskrivning lämpligt för att minska kraven och ge möjlighet till återhämtning.

Uppföljning

Patienter med uttalat UMS bör följas regelbundet hos behandlaren med ett första återbesök efter 2−4 veckor och därefter var 4:e till var 8:e vecka eller vid behov fram till återgång i arbete. I samband med återbesöken diskuteras förutom patientens aktuella symtom, medicineringen, levnadsvanor och eventuell remiss till annan kompetens. Uthållighet hos behandlaren är av största vikt eftersom utmattningssyndromet kan variera i klinisk svårighetsgrad och behandlingstiden i de svårare fallen ofta blir lång, ibland flera år. Vid långdragna fall är det angeläget att på nytt överväga samsjuklighet med t.ex. bipolär sjukdom, neuropsykiatrisk sjukdom. Man bör även ta ställning till ytterligare kartläggning av de kognitiva svårigheterna, som i vissa fall kan vara uttalade över lång tid.

Vårdprocess – vårdnivå

Primärvård - Vid misstanke om UMS bör tid erbjudas till primärvården inom en vecka. I de svårare fallen då patienten uppenbart är i kris eller har suicidtankar bör denne erbjudas tid för snar läkarbedömning.

Vid UMS med psykiatrisk samsjuklighet som kräver specialistpsykiatrisk bedömning eller -behandling ska patienten erbjudas kontakt med specialistpsykiatrins öppenvård enligt RMRAnsvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri (vuxna).

Patienter med UMS där primärvården ansvarar för samsjuklighet (vanligen ångest/depression) och tillståndet är svårbedömt trots adekvata insatser kan primärvården remittera direkt till PMU för konsultativ bedömning.

Specialistpsykiatri (öppenvård)

Efter remiss från primärvården sker utredning av patientens psykiatriska tillstånd inom specialistpsykiatrins basmottagningar-öppenvård i enlighet med gällande RMR för respektive diagnos.

När bedömning av psykiatrisk samsjuklighet är gjord och insatser för UMS krävs,skrivs remiss till PMU. Frågeställningar till PMU kan vara konsultation, utredning, eller behandling av UMS.

Psykiatrimottagning utmattningssyndrom (PMU).

Efter att patienten bedömts och/eller behandlats för den psykiatriska samsjukligheten inom psykiatrisk öppenvård tar PMU emot remiss. Utgångspunkten är att remittenten har kvar behandlingsansvaret för samsjukligheten. Avsteg får göras i samråd mellan remittent och PMU.

Remittering från psykiatrisk öppenvård till PMU föregås av

  • Utredning      av eventuell samsjuklighet
  • Fastställande      av vårdplan samt vid behov samordning av kommunala insatser
  • Påbörjande      av behandling avseende samsjuklighet      

Remiss till PMU ska innehålla:

  • Tydlig      frågeställning – konsultation, utredning eller behandling.
  • Tidigare      och aktuella sjukdomar, somatiska såväl som psykiatriska inklusive      samsjuklighet.
  • Eventuellt      skadligt bruk av alkohol eller psykoaktiva substanser
  • Aktuella      stressrelaterade symtom och diagnos(er)
  • Aktuella      stressorer i arbete och privatliv.
  • Aktuellt      arbete eller studier.
  • Aktuella      läkemedel.
  • Utförd      utredning och behandling. 
  • Resultat      av genomförda behandlingar.
  • Sjukskrivningshistorik      somatiskt och psykiatriskt samt aktuell sjukskrivning.

Uppföljning av denna riktlinje

Efterlevnaden till denna riktlinje kommer att följas upp av Kunskapsstöd för psykisk hälsa i samverkan med enheten Regional vårdanalys och återkopplas till sektorsråden genom följande indikatorer:

  • Andel patienter med diagnos F43.8A som huvud- eller bidiagnos
  • Andel patienter med diagnos F43.8A som har en strukturerad vård- och omsorgsplan (AU120)
  • Andel patienter med diagnos F43.8A som har haft ett avstämningsmöte. Mäts genom AU 120 med tilläggskoderna ZV503 (Försäkringskassan), ZV504 (närstående), ZV506 (arbetsgivare)
  • Andel patienter med diagnos F43.8A som haft ett rådgivande samtal (DV063)
  • Sjukskrivningsstatistik från INERA[1] för diagnos UMS

Innehållsansvarig

Sektorsråden i allmänmedicin och psykiatri.

Bilaga 1

Diagnostiska kriterier för UMS (ICD-10 kod F 43.8A)     

Samtliga kriterier som betecknas med stor bokstav måste vara uppfyllda.                      

    1. Fysiska och psykiska symtom på       utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av       en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under       minst sex månader.
    2. Påtaglig brist på psykisk energi       eller uthållighet dominerar bilden
    3. Minst fyra av följande symtom har       förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor:

1)     Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning

2)     Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress

3)     Känslomässig labilitet eller irritabilitet

4)     Sömnstörning

5)     Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet

6)     Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet

    1. Symtomen orsakar kliniskt       signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i       andra viktiga avseenden.
    2. Beror ej på direkta fysiologiska       effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon       somatisk sjukdom/skada (t ex hypothyreoidism, diabetes,       infektionssjukdom).
    3. Om kriterierna för egentlig       depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är       uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till       den aktuella diagnosen.

 Bilaga 2

Laboratorieprover att överväga vid somatisk utredning:

-      Hb (anemi)

-      SR (infektion, reumatisk sjukdom)

-      P-glucos (diabetes)

-      Na/s

-      K/s

-      Ca/s (hyperparathyreoidism)

-      Homocystein - B12/folsyra (brist kan medföra kognitiv påverkan)

-      TSH (hypothyreos)

-      ASAT

-      CDT eller PEth (alkoholmissbruk)

-      HbA1C och lipider (kan ge information om stresspåverkan)

-      EKG (påvisa ev. hjärtåkomma)

-      Eventuell drogtestning


 

[1] Statistiktjänsten - Uppföljning och samlad statistik för den i läkarintygen ordinerade sjukskrivningen.


Senast uppdaterad: 2018-12-06 11:23