Öppen kirurgi

Lars Karlström

Innehåll:

Bypass och interpositionsgraft
TEA, TrombEndArtärektomi
Patch
Tromb-/embolektomi

Bypass och Interpositionsgraft

Bypass är ett graft av syntetmaterial (Polytetrafluoroetylen=PTFE t ex Goretex, eller Polyester t ex Dacron) eller ven, som läggs som en shunt förbi ett hinder. Bypass lägges utanför det nativa kärlet, oftast med end to side-anastomoser. Den vanligaste venen är vena saphena magna, därnäst vena saphena parva. Ven har mycket bättre patency än syntet och bör alltid eftersträvas på bypasser nedanför inguinalligamentet.

Interpositionsgraft läggs inuti det nativa kärlet och används mest vid aneurysmkirurgi.

Bypass från a femoralis communis (A) till a poplitea ovan knät med syntetgraft (B).

I detta fall är graftet av syntetmaterial. Ven har avsevärt bättre patency och är att föredra. Bypass som slutar under knät bör alltid göras med ven.

 

 

Bypass från a femoralis communis a till poplitea under knät med vena saphena magna in situ.
Vid bypass med ven kan man behålla venen ”in situ”, det vill säga på sin plats. I så fall måste klaffarna förstöras, vilket görs med en valvulotom  (nästa bild). Fördelen är att det i princip räcker med två snitt, ett för den proximala, och ett för den distala anastomosen. Men för att undvika arteriovenösa fistlar måste dessutom alla vengrenar ligeras, vilket innebär flera snitt på benet. Alternativet är att ta ut hela venen och vända den (”reverserad ven”), men då måste hela venen friläggas.

 

Valvulotomen är en knivförsedd kon i spetsen på en kateter. Knivarna sitter i konens nederkant. Valvulotomen förs upp i venen från dess distala ände (innan den distala anastomosen är sydd) upp till den proximala anastomosen. Då den dras tillbaka skär den klaffarna. Blodfödet genom venen kan testas genom att en liten mängd blod släpps ut i en skål.

 

 


Exempel på en anastomos end to side med vengraft.

 

 

 

 



Patency betyder öppetstående och anger hur stor andel av

rekonstruktionerna som står öppna efter x år. 
Vidstående kurva är endast principiell men visar att patency försämras ju mer distalt rekonstruktionen ligger. Ju grövre kärl desto bättre patency.
Ao-il-fem=aorto-iliakal eller aorto-femoral bypass. Fem-pop OK=Femoropopliteal bypass ovan knät. Fem-pop-UK=Femoropoliteal bypass under knät. Fem-crur=Femorocrural bypass (till underbenskärl).
Vengraft har betydligt bättre patency än syntetgraft. Syntetgraft nedanför ljumsken används i princip endast då ven saknas.  Rökning försämrar patency avsevärt. 

Interpositionsgraft 

Aortobiiliakalt interpositionsgraft. Graftet läggs inuti aortaaneurysmet, vars vägg sys över graftet för att undvika kontakt med tarmar. Anastomoserna är sydda ända till ända.

 

 

Proximal anastomos i aorta infrarenalt. 

 

 

 

Rakt AAAgraft på plats. Höger är proximalt. Den distala anastomosen ligger strax ovanför aortabifurkationen. Observera aneurysmväggens insida. Väggen sys sedan över graftet för att skydda det från tarmarna.

 

 

TEA, TrombEndArtärektomi

 

 

 

TEA, TrombEndArtärektomi, görs oftast i a karotis och kallas då CEA, ”Carotid EndArterectomy”, men kan i princip göras var som helst. Det näst vanligaste stället är a femoralis communis. Operationen går ut på att ta bort ett plack som utgör embolikälla (som i a karotis), eller ett flödeshinder. TEA kombineras ofta med patch-plastik. Placket dissekeras loss i ett skikt i median omedelbart innanför adventitian. 

 

Placket behöver inte klippas upp utan kan tas ut intakt. Här är det uttaget och hålls i pincetten (högra bilden). Kvar i artären finns en rå yta av kvarvarande artärvägg. Observera den övre vita intimakanten i a karotis interna. På teckningen till vänster syns intimakanterna tydligt. 

Patch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patch betyder lapp. Patchplastik är ett sätt att vidga en stenos genom att göra en längsgående incision och sy in en patch i den genom incisionen vidgade artären. Patchplastik görs ofta i samband med TEA, särskilt vid CEA (TEA i a karotis).

 

 

Tromb-/embolektomi

 

Embolektomi utförs med en Fogartykateter som förs in via en arteriotomi, oftast i a femoralis communis. Ett annat vanligt ställe är a brachialis. I spetsen på katetern finns en uppblåsbar ballong. Katetern förs ned förbi embolin där ballongen blåses upp, varefter katetern dras upp så att embolin följer med. Ballongen måste hållas tillräckligt uppblåst för att embolin skall följa med, men inte så hårt att kärlväggen skadas.

 

Ofta görs embolektomin via en arteriotomi i trifurkationsområdet (vid avgången för a tibialis anterior). Fördelen är att man då kan styra ned katetern under ögats kontroll i vart och ett av de tre underbenskärlen. Katetern kan därefter vändas proximalt för att få ut embolier i a femoralis. I analogi med detta görs embolektomi på armen via en arteriotomi strax ovanför a brachialis’ delningsställe till a radialis och ulnaris.

 

Fogartykateterns ballong blåses upp via en spruta i kateterns proximala ände. När man drar upp embolin måste man, genom att känna på trycket i sprutkolven, anpassa ballongens storlek efter kärlets diameter, som kan variera mycket. Men får därigenom också en god uppfattning om kärlets tillstånd.

Embolektomi lämpar sig bäst för embolier. Trombektomi utförs på exakt samma sätt, men då handlar det oftare om arteriosklerotiska kärl som löper stor risk att skadas. Trombolys är då ett bättre alternativ.
Embolektomi tar ungefär en timma att utföra. Trombolys tar avsevärt längre tid, oftast två dygn. 


Senast uppdaterad: 2018-11-08 10:40