Aneurysm

Bukaortaaneurysm

Håkan Roos

Bukaortaaneurysm(AAA) är en vidgning på den stora kroppspulsådern. En vidgning till >30mm (>50% av förväntad diameter) definieras som ett aneurysm. Bukaortaaneurysm är fyra gånger vanligare bland män än bland kvinnor. Prevalensen bland män över sextio år är 5-10 procent. Omkring 1 procent av alla dödsfall hos män beror på ruptur av bukaortaaneurysm. Rupturincidensen i Sverige har varit 3-15 per 100 000 invånare och år. Sedan några år pågår en nationell screening där sextiofemåriga män kallas för en ultraljudsundersökning av infrarenala bukaorta. Denna screening kommer sannolikt att minska den akuta dödligheten i aneurysm ruptur.
Åtgärd av AAA är en profylaktisk åtgärd. Man kan operera öppet eller endovaskulärt sk. EVAR (Endovaskulär Aortareparation). Avsikten är att förhindra ruptur hos asymtomatiska patienter.
Rupturisken vid aneurysm är direkt korrelerad till aneurysmstorleken med ökande rupturrisk vid diametrar över 5,5 cm varför denna nivå ofta väljs som gräns för att behandla elektivt. Se bild:

 

Hälften av patienterna med rupturerat AAA avlider innan de når sjukhus. Dessa har sannolikt en intraperitoneal ruptur. De som når sjukhus har oftast en retroperitoneal ruptur där peritoneum med buktrycket håller tillbaka blödningen sk. contained rupture.  För de patienter som når sjukhus är mortaliteten 20-40 procent.

Etiologi
Det är inte helt klart vad AAA beror på. Det finns dock ett antal väl dokumenterade riskfaktorer och dessa adderas. De huvudsakliga riskfaktorerna är hereditet, rökning, manligt kön och ålder.

Ruptur
Så snart man misstänker ett rupturerat bukaortaaneurysm skall man kontakta kärljour eller kirurgbakjour. Följande symtom bör föranleda misstanke om akut ruptu­rerat bukaortaaneurysm: akuta buksmärtor som strålar ut i ryggen, palpabel pulserande resistens i buken, cirkulatorisk påverkan.

VÄTSKETILLFÖRSEL
De flesta som når sjukhuset levande har ett tillstånd som i den anglosaxiska litteraturen brukar benämnas contained rupture. Bakre peritoneum håller tillbaka blödningen och kan göra så en tid. Risken för ny blödning ökar om blod­volym och blodtryck ökar. Man ska därför vara mycket restriktiv med vätsketillförsel preoperativt till patienter med ruptu­rerade aneurysm. Ett systoliskt blodtryck på 80–100 mmHg är sannolikt optimalt. Så länge patienten är vid medvetande ska blodtrycket inte höjas och vätsketillförsel undvikas.
Patienter som har manifest chock med hastigt sjunkande blodtryck (under 60 mmHg) och sjunkande medvetande­grad har sannolikt en ruptur som brutit igenom bakre peri­toneum med blödning ut i fri bukhåla. Dessa patienter kan behöva vätsketillförsel inför en urakut operation. I dessa fall bör blod tillföras, ej klara vätskor.

RADIOLOGISK UNDERSÖKNING VID AORTARUPTUR
Den övervägande majoriteten av patienter med brustet aor­taaneurysm genomgår en CT-undersökning. CT bör göras med täta snitt och med kontrast i arteriell fas för att avgöra om patienten är tillgänglig för endovas­kulär behandling. Ultra­ljud kan påvisa ett abdominalt aortaaneurysm, men ger inte alltid tillförlitlig information om huruvida detta rupturerat. Ultraljud kan inte användas för att bedöma om endovas­kulär behandling är möjlig. MR ger tillräcklig anatomisk information men är mer tidskrävande, innebär sämre möj­ligheter att övervaka patienten och finns inte alltid tillgäng­ligt. MR används därför sällan i detta sammanhang. Det är viktigt att patienten övervakas adekvat under radiolo­gisk diagnostik och att undersökningen utförs snabbt så att behandlingen inte försenas mer än nödvändigt. På ett fåtal patienter kan det efter kontakt med kärlkirurg vara rätt att föra patienten direkt till operation för akut åtgärd, se nedan under behandling.

DIFFERENTIALDIAGNOSER
Akut hjärtinfarkt
Akut aortadissektion
Uretärstensanfall
Akut pankreatit

BEHANDLING
I de allra flesta fall rekommenderas att man utför en akut CT med kontrast i artärfas och täta snitt. Om CT visar aneurysmruptur förbereds patienten för omedelbar ope­ration, öppen eller endovaskulär. Om endovaskulära behandlingsmöjligheter finns och patienten har en aortaanatomi som möjliggör endovaskulär behandling är detta förstahandmetod vid aortaruprur då mortaliteten är lägre jämfört med öppen operation. En CT-undersökning i denna situation förutsätter dock att den kan göras snabbt, att patienten övervakas av narkospersonal och att ansvarig klinisk läkare medföljer och omedelbart tar del av under­sökningsfynden.
Om CT visar aneurysm utan ruptur övervägs annan genes till smärtan. Ett så kallat inflammatoriskt aorta­aneurysm kan ge lokal ömhet utan att detta innebär ökad rupturrisk. Har patienten ömhet över aneurysmet utan inflammatorisk bild på CT bör man behandla skyndsamt, men inte nödvändigtvis urakut.

OPERATION; ÖPPEN ELLER ENDOVASKULÄR?
Öppen operation innebär att den aneurysmatiska delen av kroppspulsådern byts ut mot en kärlprotes som sys in i normalvida delar av aorta.

 

Rakt tubgraft insytt som ersätter infrarenala bukaorta. Proximal anastomos till höger.
Den uppklippta aneurysmsäcken på båda sidor om graftet sys sedan över detta
för att skydda graftet från kontakt med tarmar. 

Endovaskulär operation - EVAR innebär att ett stentgraft förs in i aorta som på detta sätt förstärks inifrån. Vid konventionell EVAR krävs normalvid aorta respektive iliaca för infästning av stentgraftet vilket begränsar möjligheten att behandla med konventionell EVAR. Om dessa anatomiska förutsättningar saknas kan stentgrafter med grenar användas om stark indikation för endovaskulär behandling finns.

 

Randomiserade studier har visat en lägre tidig mortalitet för EVAR jämfört med öppen operation. Ref: EVAR trial 1, Lancet 2005. Patienter som är behandlade med EVAR har dock en ökad frekvens reinterventioner och det finns ett behov av uppföljning med postoperativ imaging (vanligen CT). Patientens comorbiditet, ålder och anatomiska förutsättningar för EVAR respektive öppen operation är de huvudsakliga faktorer som avgör val av behandling.

Vissa patienter är inte anatomiskt lämpade för EVAR, vilket talar för öppen operation i dessa fall och vissa patienter har kontraindikationer mot öppen opera­tion (t.ex. svår comorbiditet, tidigare omfattande bukkirurgi). Det är därför önskvärt att ha tillgång till båda behand­lingsmetoderna, antingen på det egna sjukhuset eller i sam­arbete med ett annat sjukhus.