Claudicatio

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Joakim Nordanstig

Claudicatio intermittens (CI), i dagligt tal ”fönstertittarsjuka”, är en vanlig sjukdom som drabbar ca.7 % av alla individer över 60 års ålder. Sjukdomen orsakas av åderförkalkning vilket leder till förträngningar och/eller ocklusioner i bäcken- och/eller benartärer. Kärlförträngningarna medför en otillräcklig transport av syre och näring, när extremitetsmuskulaturens krav på nutritivt blodflöde ökar i samband med en gångansträngning. Resultatet blir anaerob metabolism i muskulaturen, med bland annat mjölksyrautveckling, vilket orsakar smärtorna. I vila är blodtillförseln däremot tillräcklig för musklernas energiomsättning.

Patienter med CI får alltså smärtor i benet/benen enbart när de går, och om de fortsätter att gå blir symptomen till slut så svåra att de måste stanna. Efter en kort stunds stillastående viker symptomen vanligen inom en till ett par minuter, varefter patienten kan fortsätta gå. Smärtorna är vanligast i vaden, men kan även sitta i lår, höft och/eller glutealregion.  Smärtans lokalisation sammanhänger med vilket eller vilka blodkärlsavsnitt som är mest påtagligt förträngda eller ockluderade.

Vanliga differentialdiagnoser som bör övervägas vid CI innefattar höft- och knäledsartros och andra muskuloskeletala tillstånd, samt spinal stenos. Framför allt det sistnämnda kan ge en symptombild som påminner mycket om CI (s.k. pseudoclaudicatio).

Patienter med CI har, som en konsekvens av åderförkalkningssjukdomen, en förhöjd risk att drabbas av vaskulära komplikationer (stroke och hjärtinfarkt). Därför utgör riskfaktormodifikation och medicinsk behandling hörnstenar i omhändertagandet (rökstopp hos rökare, behandling av förhöjt blodtryck, förbättrad metabol kontroll hos diabetiker samt viktreduktion hos överviktiga). Samtliga patienter med CI skall erbjudas trombocythämmande läkemedel (ASA) och lipidsänkande behandling (statiner).

Naturalförloppet för extremiteten, i termer av risk för amputation, är dock godartat vid CI och endast en mycket liten andel av patienter försämras och utvecklar en extremitetshotande ischemi. Det finns en måttligt stark evidens för att fysisk träning (framför allt gångträning) ökar gångsträckan och gångträning skall därför rekommenderas alla patienter med CI. Träningen skall vara av submaximal typ, där patienten går tills smärtan i benet är påtaglig, varefter patienten skall stanna och vila tills smärtan avtar och därefter upprepa. På detta sätt kan patienten förbättra sin smärtfria gångsträcka avsevärt. Träning kan rekommenderas utomhus, och då gärna med stavar, som visat sig bidra till att öka gångsträckan hos patienter med CI. Träning kan vidare rekommenderas på gångmatta som finns på de flesta gym. Även andra träningsformer har gynnsamma effekter på både gångsträcka och kardiovaskulär riskprofil, och kan rekommenderas som ett komplement till gångträningen.

Patienter som inte svarar tillfredsställande på ovanstående behandling kan pröva cilostazol (Pletal®), vilket är en fosfodiesterashämmare som medför en kärldilaterande effekt samt hämmar trombocytfunktionen. Cilostazol har i vetenskapliga studier resulterat i en måttligt förbättrad gångförmåga och förbättring av hälsorelaterad livskvalitet. Preparatet har dock inte jämförts mot enkla åtgärder som gångträning och livsstilsförändringar och skall därför ses som ett komplement till ovanstående behandling. Preparatet kan dock, när det används på detta sätt, hjälpa en hel del patienter att nå en mer acceptabel gångfunktion.

En mindre andel patienter med CI kommer trots ovanstående behandlingsåtgärder inte att i tillräcklig utsträckning förbättras. I vissa väl utvalda fall kan därför kärlkirurgisk behandling aktualiseras. Denna behandling måste vägas mot risken för komplikationer relaterade till det kärlkirurgiska ingreppet. Idag utnyttjas i huvudsak minimalinvasiva, endovaskulära tekniker (PTA/stent)för invasiv behandling av CI (figur 1) och endast i mycket få fall behövs öppen kärlkirurgisk åtgärd (figur 2). Såväl endovaskulära som öppna kärlkirurgiska ingrepp begränsas av risken för återförträngning (s.k. restenos) vilket orsakas av en komplicerad kärlväggsbiologisk process som benämns neointimal hyperplasi och som drabbar ca.30% av behandlade patienter, som då ofta återfår sina symptom.

Senast uppdaterad: 2018-05-21 14:14