Mesenterialischemi

ARTERIELL MESENTERIELL ISCHEMI

Marcus Langenskiöld

Tarmischemi är en relativt ovanlig diagnos på akutmottagningen men kräver stor misstänksamhet och snabb handläggning. Sjukdomen har, även behandlad, en mycket hög dödlighet.
Sjukdomsgruppen består egentligen av flera olika entiteter, dvs akut mesenteriell ischemi, kronisk mesenteriell ischemi, venös tromboembolism i det mesenteriella återflödet, samt icke ocklusiva hypotensiva sjukdomstillstånd (NOMI). Enbart de två förstnämnda beskrivs nedan.

Akut mesenteriell ischemi

Sjukdomen är vanligare i högre ålder, där även olika typer av hjärtrubbningar är vanligare, då vanligaste orsaken är emboli till a. mesenterica superior. Incidensen rapporteras i olika studier till 5.3-8.6/100.000/personer/år [1]. Incidensen ökar exponentiellt med ålder.  Detta betyder att inte bara tarmischemin som sådan ger en ogynnsam prognos, utan även det faktum att det drabbar en kohort som annars också är skör.

Symptombild

En tredjedel av patienterna insjuknar med omedelbar, svår smärta. Ytterligare 30% får smärta inom timmar och sista tredjedelen successivt ökande smärta. Ca en tredjedel av patienterna har tarmsymptom i form av diarre som kan vara blodtillblandad. Ungerfär hälften av patienterna har oproportionerlig smärta utan samtidig förekomst av peritonit. Ca en fjärdedel av patienterna presenterar sig med peritonit. Detta symptom är förstås ett tecken på långskriden ischemi med sannolik tarmgangrän [2].
Oftast har patienterna kraftigt förhöjda vita blodkroppar samt laktat. Olika prognostiska markörer har analyserats för att bättre kunna ge stöd i beslutsprocessen. Ffa leukocytos och även D-dimer har visat sig vara användbara markörer.
Ca 60 % av ischemierna är emboliska och 40% beror på en lokal trombos [3]. Tromboserna är ofta mer proximala i sin lokalisation i mesenterica superior (se anatomi). Detta beror på att artären avsmalnar vid a ileocolicas avgång, varför embolin oftast fastnar längre ner i förgreningen av kärlet. Detta gör, att ofta första delen av tunntarmen (duodenum och ca 80 cm av jejunum sparas i dessa fall, emedan proximala occlusioner kan ge upphov till gangrän av hela tunntarmspaketet).
Ungefär 50% av embolierna är kardiella, och ungefär 80% av embolierna är identifierbara.

Kirurgisk åtgärd

Av de patienter med manifest tarmischemi, har ca 50% en utbredd påverkan på både jejunum, ileum och colon. 20 % har en kombination av jejunum och ileum, och resterande 15% en kombination av ileum och colon. Den sistnämnda varianten ofta ett tecken på en mer perifer emboli i a mesenterica superior [4].
Beroende på patientens klinik kan olika kirurgiska tekniker användas. Öppen exploration av buken och friläggning av artären med samtidig embolektomi ger en snabb möjlighet till åtgärd, samt att eventuell infarcerad tarm kan avlägsnas. 
Patienterna bör genomgå ”second look”, dvs re-exploration nästa dag, för att säkerställa att ytterligare tarm inte är nekrotisk, då ca 30% av patienterna genomgår ytterligare tarmresektion vid re-laparotomi [2].


Eventuella tarmanastomoser kan med fördel lämnas ogjorda vid primäroperation, och rekonstruktion göras under second look operationen dagen efter.

 Endovaskulär terapi kan övervägas, om patienten inte har tecken på tarmgangrän. Primärt kommer då kateter embolektomi (aspiration av tromben via röntgen kateter) i fråga. Ofta behövs dock en exploration av buken, varför primärt öppen exploration får ses som gold standard. Trombolys i dessa fall bör användas i undantagsfall, då detta kan leda till livshotande blödning p.g.a. manifest tarmgangrän, även om behandlingsmetoden är beskriven i litteraturen [5].

Kronisk tarmischemi

 Patienterna är inte sällan missförstådda, och inte sällan har det tagit lång tid att få diagnos. Utmärkande är smärta som uppkommer efter födointag, och ibland beskrivs det att patienterna har en uttrycklig aversion mot att äta ”food fear”. Patienterna har ofta gått ner påtagligt i vikt under några månader. Ett mycket illa varslande symptom hos dessa patienter är om smärtan börjar uppträda under perioder utan födointag. Detta är en situation som är analog till situationen vid akut försämring av perifer extremitets ischemi, en sk. ”acute on chronic” symptomatologi. Detta föranleder en akut handläggning av patienten inom timmar.

Anatomi

Till skillnad från emboliska ischemier, beror symptomen på en occlusion proximalt i a mesenterica superior. Vid en akutisering och tarmischemi blir också gangränet utbredning större, då även de jejunala grenarna av artären påverkas.

 

Behandlingen är således också svårare, då enbart embolektomi/trombektomi inte kommer att räcka, utan någon slags rekonstruktion är nödvändig.

 

Kirurgi

Alternativen här är också som vid akut mesenteriell ischemi, öppen bukkirurgi med bypass eller endovaskulär kirurgi

 

 

Dessa patienter är ofta gamla och med relativt omfattande co-morbiditet. Mesta data talar för att öppen rekonstruktion (bypass) har en bättre långtids hållbarhet jämfört med det endovaskulära alternativet (PTA och/eller stent) [6, 7]. Dock är det öppna alternativet förenligt med betydligt mer morbiditet, varför det endovaskulära behandlingen får ses som förstahandsval, åtminstone hos äldre och multisjuka patienter [8].

Utredningsmodaliteter

Utredning sker bäst med hjälp av CT angiografi av buken, och undersökningen finns oftast snabbt tillgänglig på de flesta sjukhus dygnet runt.  Ffa vid kronisk ischemi behöver kärlträdet dessutom kartläggas med hjälp av sedvanlig invasiv bukkärls angiografi.

Avslutningsvis

Sjukdomstillståndet kräver stor misstänksamhet på akutmottagninen, och man bör vara liberal med CT kartlägging.

 

 

1. Acosta, S., et al., Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery--a population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004. 27(2): p. 145-50.

2. Bjorck, M., et al., Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion. Br J Surg, 2002. 89(7): p. 923-7.

3. Acosta, S., T.K. Nilsson, and M. Bjorck, D-dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 991-4.

4. Acosta, S., et al., Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery: autopsy findings in 213 patients. Ann Surg, 2005. 241(3): p. 516-22.

5. Mellander, S., et al., Local fibrinolysis in acute thromboembolism of the superior mesenteric artery. Eur J Surg, 2001. 167(4): p. 308-11.

6. Johnston, K.W., et al., Mesenteric arterial bypass grafts: early and late results and suggested surgical approach for chronic and acute mesenteric ischemia.Surgery, 1995. 118(1): p. 1-7.

7. Atkins, M.D., et al., Surgical revascularization versus endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia: a comparative experience. J Vasc Surg, 2007. 45(6): p. 1162-71.

8. Dias, N.V., et al., Mid-term outcome of endovascular revascularization for chronic mesenteric ischaemia. Br J Surg, 2010. 97(2): p. 195-201.