Dialys

Kallas också Hemodialys, Bloddialys

Senast ändrad 2016-09-12 av Karin Moreau Sjuksköterska, allmän

Hemodialysbehandling
Hemodialysbehandling (HD) innebär att man med hjälp av ett dialysfilter (dialysator) renar blodet och avlägsnar överskottsvätska hos en patient med njursvikt. Dialysfiltret kan liknas vid en ”konstgjord njure”.

En njursviktande patient är i behov av dialys när mindre än 5 % (GFR 5-7 ml/min) återstår av den normala njurfunktionen. Hur ofta, hur lång dialys, vilket dialysfilter, koncentrat och torrvikt patienten skall ha ordineras av läkare utifrån labvärden och undersökningar. Det vanligaste är att patienterna får dialys fyra timmar tre gånger i veckan.

Principen för dialys kan kort beskrivas enligt följande: Genom dialysatorn passerar blod och dialysat (vatten med tillsatts av glukos och olika salter) på var sin sida ett semipermeabelt (halvgenom-släppligt) membran. Membranet släpper igenom vatten och mindre molekyler, bl.a. urea, kreatinin och lösta salter, men inte större molekyler som proteiner och inte heller blodkroppar. Ett utbyte sker mellan patientens blod och dialysatet genom diffusion, vilket betyder att alla ämnen strävar efter att uppnå jämvikt på båda sidor om membranet. Blodet hos en njursjuk patient har en hög koncentration av slaggprodukter och salter medan dialysatet har en lägre koncentration eller inget av dessa ämnen. Under dialysen sker därför en utjämning på båda sidor av filtret vilket gör att blodet blir av med slaggprodukter och salter, dvs. blir renat. För att optimera reningen går blodet och dialysatet åt motsatt håll i filtret, detta kallas för motströmsprincip.

För att dra ut vätska från patientens blodbana används ultrafiltration (UF), som innebär att vattenmolekyler på mekanisk väg sugs ut genom membranet från blodet till dialysatet. Överskottsvätskan och slaggprodukterna från blodet vandrar över till dialysatet och rinner ut i avloppet.

Dialysfiltret
Dialysfiltret, eller dialysatorn, kan beskrivas som en ofullständig barriär mellan två lösningar, dvs. mellan blod och dialysat. Den typen av filter vi använder oss av kallas för kapillärfilter, de består av en bunt tunna syntetiska ihåliga fibrer som blodet passerar igenom.Fibrerna har små porer utefter hela dess längd, där små partiklar kan passera igenom t.ex. urea, kreatinin, vatten och lösta salter. Filtren har olika stora porer i fibrerna och de med större porer släpper igenom något större molekyler än de med mindre porer, bl.a. B2-microglobulin som annars kan orsaka amyloidinlagringar i skelett och leder. Filter med små porer kallas lowfluxfilter och de med större porer kallas highfluxfilter.

Ett dialysfilters egenskaper avgörs av en rad faktorer såsom:
Membranets genomsläpplighet – se ovan
UF-koefficient - hur många ml vatten/timme filtret kan ultrafiltrera vid ett visst TMP (tryck över membranet/filtret)
Clearence - vilken tid och blodpumpshastighet som krävs för att blodet fullständigt skall renas från ett specifikt ämne, t.ex. urea.
Membranytans storlek
Membranmaterial
Steriliseringsmetod – strålning eller ånga

Alla dessa egenskaper tillsammans påverkar filtrets prestanda och utifrån dessa egenskaper väljer läkaren det filter som passar den enskilda patientens behov för en god dialys. V.g. se filterförpackningens bipacksedel för respektive filters egenskaper

Att dra vätska
Många njursjuka patienter har endast liten eller ingen urinproduktion, detta innebär att den vätska som patienten intar i form av mat och dryck måste tas bort under dialyserna.

Torrvikt
Alla dialyspatienter har en torrvikt. Torrvikten är patientens vikt då all överskottsvätska är borttagen, d.v.s. den vikten patienten skulle haft om han/hon hade normala urinmängder. Torrvikten ordineras av läkare men skall inte ses som en statisk ordination, dialyspersonalen måste inför varje dialys vara observant på om patienten behöver få sin torrvikt ändrad upp eller ner. 

Patienten skall väga sig innan dialys. Var noga med att räkna av vikt för t.ex. skor, jacka, rullstol etc. Titta på föregående dialysprotokoll. Verkar dagens viktuppgång relevant? Hur mycket planerade man att dra sist och hur mycket lyckades man dra? Hur låg blodtrycket under föregående dialyser? Viktuppgången kan vara något större dagen efter det långa uppehållet.

Om patienten har förlorat kroppsvikt och behöver sänkas i torrvikt, kan det visa sig som:
Svullnader på framförallt underben/anklar och under ögonen. (Om patienten är sängliggande kan svullnaden även lägga sig på ryggen).
Svårt/tungt att andas då han/hon ligger i planläge.
Hosta.
Stas/infiltrat på lungröntgen.
Minskade viktuppgångar om man jämför med viktuppgångarna tidigare dialyser. (Detta kommer gradvis, titta på dialyserna för några veckor sedan och framåt).
Högre blodtryck än tidigare. (Kommer också gradvis, titta på dialyserna för några veckor sedan och framåt).

Om patienten har ökat i kroppsvikt och behöver få sin torrvikt höjd, kan det visa sig som:
Blodtrycket sjunker mer än vanligt under dialysen.
Blodtrycksfall
Kramp
Planerad dragning går inte att genomföra.
Ökade viktuppgångar om man jämför med viktuppgångarna tidigare dialyser. (Detta kommer ofta gradvis, titta på dialyserna för några veckor sedan och framåt).

Access – tillgång till blodbanan
Vid dialysbehandling behövs ett blodflöde från patienten på 250-400 ml/min, därför krävs det tillgång till ett kraftigt blodkärl med bra flöde. Antingen läggs en central dialyskateter (CDK) in som går via en stor ven till höger förmak, eller så görs ett operativt ingrepp på stora blodkärl i patientens arm eller, i undantagsfall, i patentens ben där en AV-fistel anläggs. Om det inte går att få till en naturlig AV-fistel anläggs ett AV-graft, som är gjort av ett konstgjort material. (För omfattande information om fistlar/grafter, besök hemsidan www.fistulafirst.org).

Arteriovenös fistel (AV-fistel) och AV-graft
AV-Fistel
Den bästa metoden för att få tillgång till ett blodkärl med högt flöde är via en s.k. AV-fistel. Den anläggs främst på den icke dominerande underarmen. Innan operationen görs en bedömning av blodkärlen, en s.k. venmapping, som är en ultraljudsundersökning. Är kärlen där för tunna används överarmen, där de kraftigare kärlen finns, eller i undantagsfall även benet. Det är viktigt för en fistels framtida funktion att de kärl som används, sällan eller aldrig har använts för provtagning eller för perifera venkatetrar. Tänk på att spara kärlen, speciellt på underarmen, hos en patient som kan få ett framtida dialysbehov.

En förbindelse anläggs kirurgiskt mellan en artär och en ven. Artärblod med högt flöde shuntas då över till vensidan och gör att venen blir vidgad och kärlväggen förtjockad, venen arterialiseras. Fungerar fisteln skall ett svirr höras och kännas över anastomosen, det uppstår genom ett turbulent flöde i själva anastomosen. Ungefär 8-10 veckor efter operationen brukar fisteln vara mogen att användas.

AV-Graft
Grafter, d.v.s. konstgjorda kärl, används när patientens egna blodkärl är för tunna och svaga för en fistel. Ett graft består av ett vävnadsvänligt syntetiskt material (Gore-Tex) format som ett rör. Ena änden av graftet sys fast mot en artär och den andra änden mot en ven. I den mottagande venen skall det höras ett s.k. svirr om graftet fungerar. Graftet går att använda 2-3 veckor efter operationen. Patienterna behandlas ibland med Waran för att förebygga trombotisering av graftet. 

Att ta hand om sin AV-fistel/graft
Patienten behöver information om hur han/hon skall sköta sin AV-fistel/graft. Det finns en broschyr som heter ”Information till dig som ska få en Arterio-Venös (AV-) fistel eller AV-graft” som ges till de patienter som skall få eller har en AV-fistel/graft. Här nedan är några råd om hur accessen skall skötas: 
Ha inte något åtsittande på AV-fistel/graftarmen som t.ex. stasande kläder eller klocka.
Undvik att sova på AV-fistel/graftarmen.
Bär inget tungt med AV-fistel/graftarmen.
Låt ingen ta blodtryck i AV-fistel/graftarmen.
Låt ingen ta blodprov eller sätta droppnål i AV-fistel/graftarmen.
Skydda din AV-fistel/graft vid smutsigt arbete.
Kontrollera varje dag att din AV-fistel/graft fungerar (svirrar).
Om din AV-fistel/graft inte svirrar, sök akut sjukvård för åtgärd.
Om det börjar blöda från din AV-fistel/graft, tryck direkt över stickställena tills det slutat blöda. Vb kontakta dialysmottagningen eller, då den är stängd, akutmottagning.

Komplikationer och risker

Blodtrycksfall
Direkt vid dialysstart kan en del patienter reagera med lägre blodtryck eller t.o.m. blodtrycksfall. Detta gäller framförallt nya patienter, de är inte vana vid att en del av blodet lämnar kroppen då slangarna fylls. Ca 3 dl blod befinner sig i slangar och filter då dialysen pågår.

Det är normalt att blodtrycket sjunker allteftersom vätska dras. (Blodvolymen minskar tills kroppen mobiliserat mer vätska från omgivande vävnad). Om blodtrycket blir något lågt kan man tippa sängen och ge syrgas. (Ofta ges 2 L syrgas på grimma). 

Under dialys kan det förekomma större blodtrycksfall som oftast orsakas av för hög vätskedragningshastighet (UF-rate). Patienten har kanske en hög viktuppgång, vilket innebär en stor volym vätska att dra. Han/hon har kanske vägt sig fel eller har en torrvikt som inte stämmer. Andra orsaker kan vara att patienten blöder någonstans t.ex. efter en operation. De flesta dialyspatienter har blodtrycksmediciner, och dessa behöver ibland regleras. Om patienten får blodtrycksfall trots rimlig dragning och rätt torrvikt kan det bero på för hög dos av blodtryckssänkande läkemedel. Även smärtstillande och lugnande läkemedel kan ge blodtryckssänkning. Patienter med diabetes har ofta stela kärl som inte kan dra ihop sig så bra vid blodtryckssänkningar, dessa patienten får lättare blodtrycksfall. Även hjärtsjukdom och syrebrist kan utlösa blodtrycksfall under dialysen.

Symtom på blodtrycksfall:
Kallsvettighet
Blekhet
Cyanos (blå läppar och naglar)
Gäspningar
Hög eller låg puls
Kramper
Illamående och kräkningar
Maskinlarm för att artären inte ger tillräckligt (artärlarm), framförallt då patienten har fistel

För att snabbt kunna häva blodtrycksfallet:
Nollställ vätskedragningen - tryck på knappen Start UF Stopp
Höj upp fotändan på sängen rejält.
Ge patienten syrgas, 10 L på mask. 

Om inte detta hjälper behövs kanske tillförsel av vätska, t.ex. NaCl. Läkemedel som Albumin och Addex-Na höjer också blodtrycket. Ibland kan det vara lämpligt att akutavsluta dialysen, när blodet ges tillbaka brukar trycket öka. 

Ses en trend i att blodtrycksfallen är återkommande dialys efter dialys bör dialysregimen ses över. Kanske ligger torrvikten fel och behöver höjas.

Dåligt flöde i CDK

CDK:er drabbas ibland av dåligt flöde, d.v.s. blodflödet kommer inte över 250 ml/min. Det kan bero på att kateterspetsen inte når hela vägen ner till höger förmak eller att katetern är lägesberoende.

Infektion
Att bära en CDK innebär alltid en infektionsrisk. Vid varje dialys skall insticksstället inspekteras, detta för att snabbt kunna identifiera infektionstecken.

Irritation av förband över CDK
Om rodnad på huden där förbandet suttit uppstår kan huden smörjas med Hydrocortison creme eller salva. Låt huden lufta under behandlingen under en kompress. Vid stora besvär av det transparenta förbandet kan ett vitt förband användas. Innan förbandet sätts på kan Cavilon appliceras. Detta skapar en hinna på huden som skyddar mot klistret i förbandet.

Anmäl
Bevaka
Tipsa
Patient wiki

Sidan som beskriver Dialys är öppen för att både patienter och vårdpersonal tillsammans ska kunna bidra till informationen. Syftet är att ge en så korrekt och relevant beskrivning som möjligt av den vård som erbjuds vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Tänk på att du i första hand alltid ska följa de råd, rekommendationer och ordinationer som din läkare ger dig, oavsett vad du läser i generella beskrivningar.

Dialys ingår i tema Tema njurmedicin