Förgiftning

Kallas också Intoxikation

Senast ändrad 2016-05-03 av Kai Knudsen Överläkare

Förgiftning

I Sverige vårdas cirka 9 000 personer årligen på sjukhus på grund av akut förgiftning. Tio till femton procent vårdas på en intensivvårdsavdelning när förgiftningstillbudet blir livshotande. Förgiftningar leder ytterst sällan till dödsfall (< 0,5%) och har i regel en god prognos. Förgiftning med alkohol och sömntabletter eller olika droger är det vanligaste. Vid allvarlig förgiftning är det väldigt viktigt att man snabbt kommer in till sjukhus och får rätt behandling. Vid otillräcklig andning måste assisterad andning och HLR påbörjas på skadeplatsen.

Patienten kan utsättas för förgiftning genom förtäring (nedsväljning av tabletter) som är det vanligaste, eller genom inandning, rökning, snusning ”snortning” (oftast drogrelaterat), injektion, rektal administration, bett och stick, samt hud eller ögonexposition. Vanligen orsakas förgiftningen av nedsvalda läkemedel men orsakas även av olika droger, alkoholer, kemiska produkter, gas och rök, hushållsprodukter, växter, bett och stick, tobak etc. I stort sett alla substanser med biologiska effekter som tillförs människan i för stor dos kan orsaka en akut förgiftning, även vatten. Förgiftningstillbud med kemiska produkter är vanligt i hemmet, men leder inte lika ofta till intagning på sjukhus. Biverkningar av läkemedel som ges i terapeutiska mängder ger dock ingen förgiftning även om symtomen ibland är desamma, t.ex. arytmier av digitalis. Man talar i sådana fall i stället om ogynnsam inverkan av läkemedel, eller just biverkningar.

 

De vanligaste läkemedelsförgiftningarna utgörs av psykofarmaka och analgetika, ofta i kombination med alkohol. Icke läkemedelsorsakade förgiftningar är vanligare på barn och har i regel en gynnsam prognos. Dödsfall på barn är mycket sällsynt.

Förgiftningen är vanligen självförvållad, men inte alltid och är oftast, men inte alltid avsiktlig. Många gånger är förgiftningen en panikreaktion i en pressad psykosocial situation. Mer sällan ligger en psykisk sjukdom, såsom affektiv psykos eller schizofreni bakom förgiftningstillbudet. Patienter med psykiska sjukdomar har många gånger en mer uttalad suicidavsikt med ett aggressivare suicidförsök, jämfört med dem som inte har någon tidigare känd sjukdom. Dessa suicidförsök inklusive förgiftningstillbud leder oftare till fullbordade självmord.

 

Akut omhändertagande av akuta förgiftningar

Patienter med akuta förgiftningar mår väl av en noggrann och kontinuerlig övervakning vilket är av stor vikt för en god prognos. Viktigast är en adekvat övervakning av andning, cirkulation och vakenhet. Här följer generella riktlinjer för det akuta omhändertagandet av akuta förgiftningar men behandlingen kan variera mycket och varje enskilt fall måste behandlas utifrån förgiftningens karaktär och patientens kondition. Det akuta omhändertagandet omfattar säkrandet av vitala funktioner såsom andning och cirkulation. Samtidigt läggs nödvändig omsorg på en noggrann anamnes.

Behandlingen är i huvudsak symptomatisk och motgift (antidoter) finns endast i ett begränsat antal fall. Vakenhet, andning, puls och blodtryck kan förändras snabbt. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är relativt vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.

Magsköljning (ventrikelsköljning) är av begränsat värde och bör utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, helst inom en timma. Vid mycket allvarliga förgiftningar eller efter intag av mycket stora doser kan magsköljning behöva utföras även i ett senare skede eller upprepade gånger. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning.

Medicinskt kol bör ges tidigt i behandlingen, däremot är det av begränsat värde om det kommer in sent i behandlingen. Aktivt kol kan dock ges även senare än efter en timma och bör vara standardbehandling av akuta förgiftningar.

Det viktigaste i många fall av förgiftning är att

·                     noggrant övervaka vakenhet och andning

·                     understödja andning och cirkulation vid behov

·                     behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt

·                     lägga in patienten på rätt vårdnivå

·                     göra en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

 

 

Antidoter

Med antidoter avses läkemedel som effektivt motverkar förgiftningen. Dessa kan indelas i ”äkta” antidoter och ”oäkta” antidoter. Äkta antidoter neutraliserar giftet eller har en direkt motverkande effekt, t.ex. antikroppar som binder digitalis, naloxon vid heroinöverdosering eller serum mot ormgifter. ”Oäkta” antidoter neutraliserar inte giftet, men motverkar dess effekter och kategoriseras också som antidoter, även när effekten är ospecifik. Vissa ämnen som ibland kallas för antidoter har snarare en symtomatisk effekt, t.ex. syrgas i behandlingen av kolmonoxidförgiftning eller blodtryckshöjande medel som dopamin vid överdosering av antidepressiva läkemedel. Antidoter brukar förvaras på en given plats i sjukhuset, t.ex. i ett antidotförråd på sjukhusets akutmottagning. Sjukhusapoteket har i regel att underhålla antidoterna, se till att använda medel och utgångna medel ersätts med nya. Det är viktigt att det är allmänt känt på sjukhuset vilka antidoter som finns i lager, och inte minst var lagret finns!

Antidoter brukar inte finnas tillgängligt i samma utsträckning på alla sjukhus. De kan indelas i medel som finns omedelbart tillhands, medel som kan anskaffas inom 2 timmar och medel som kan anskaffas inom 4-6 timmar. Specifika ormserum vid bett av tropiska ormar finns i centralt lager på apoteket Scheele i Stockholm. Härifrån kan serum flygas ut och nå de flesta sjukhus inom 3 timmar och i stort sett alla svenska sjukhus inom 6 timmar.

Viktiga antidoter

·          Acetylcystein vid paracetamolförgiftning

·          Antidigoxin Fab vid digitalisförgiftning

·          Naloxon vid opiatförgiftning

·          Fomepizol vid metanol och etylenglykolförgiftning

·          Hydroxokobolamin vid cyanidförgiftning

·          Natriumbikarbonat vid antidepressivaförgiftning

·          Immunserum vid ormbett

 

Eliminationsbehandling

Eliminationen av intaget gift ur kroppen kan påskyndas via urinen, blodet eller tarmen. Flera olika aktiva eliminationsmetoder finns. Även hyperbar syrgasbehandling i tryckkammare kan kallas för ”påskyndad giftelimination” vid kolmonoxidförgiftning (liksom blodutbytestransfusioner).

Eliminationsmetoder (procedurer)


·          Forcerad diures (alkaliniserad/acidifierad)

·          Peritonealdialys

·          Hemodialys

·          Hemoperfusion (hemodialys med kolfilter)

·          Upprepat aktivt kol i tarmen

·          Tarmsköljning (tarmirrigation, påskyndad tarmpassage)

·          Mars-behandling

 

De vanligaste förgiftningarna som behandlas med aktiv elimination som dialys

·          Metanol

·          Etylenglykol

·          Litium

·          Salicylater

·          Metformin

·          Övriga är mer sällsynta

 

Sovande patient (somnolent eller komatös)

Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på IVA med beredskap för intubation. Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Vid tecken på ofri luftväg bör patienten intuberas. Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i osäkra fall. Vid läkemedelsförgiftning sover patienten djupt vanligen i 3-12 timmar. Längre tids medvetslöshet än 12 timmar beror ofta på andra orsaker men kan vara förenligt med vissa förgiftningar, t.ex. antidepressiva läkemedel eller depåpreparat. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan vanligen då utskrivas till hemmet. Förefaller patienten orolig under uppvaknandefasen bör man sedera patienten något för att ge ytterligare sömn och ett lugnare uppvaknande.

 

Indikationer för inläggning av akuta intoxikationsfall på intensivvårdsavdelning (IVA)

·                     Livshotande förgiftning

·                     Verkligt giftiga ämnen har intagits

·                     Stora kvantiteter läkemedel eller annat gift har intagits

·                     Påtaglig luftvägsirritation vid exposition för retande gaser

·                     Påtaglig vakenhetssänkning

·                     RLS 3 eller högre värde

·                 GCS lägre än 10

·                     Påtagligt orolig eller förvirrad patient

·                     Plötslig medvetandesänkning

·                     Oförmåga att hålla fri luftväg i ryggläge

·                     Hjärtarytmier

·                     Hypoxi med SaO2 < 95%

·                     Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut

·                     Puls under 40 eller över 130 slag per minut

·                     Systoliskt blodtryck under 90 mmHg trots vätska

·                     Krampanfall

·                     Uttalad metabolisk acidos eller påtaglig laktatemi

·                     Hypotermi eller hypertermi

·                     Uttalade elektrolytrubbningar

·                     Andra påtagligt oroande tillstånd!

 

Provtagning

Kontrollera vanliga intoxikationsprover, liksom elektrolyter (hyponatremi), b-glukos, och en arteriell blodgas inklusive laktat och karboxihemoglobin. Kontrollera alkohol och metanol i blod liksom etylenglykol vid misstanke om förgiftning med toxiska alkoholer. Vid misstanke om en drogrelaterad förgiftning bör urinen testas med en s.k. drogsticka. Vid behov finns möjligheten att skicka analyser till annat sjukhus. Övriga toxikologiska serumkoncentrationsbestämningar utförs rutinmässigt med en riktad frågeställning, t.ex. akut digoxin eller teofyllin i serum.

Kvantitativa serumkoncentrationsbestämningar bör följas vid förgiftning av:

·                       paracetamol

·                       karbamazepin

·                       acetylsalicylsyra

·                       digoxin

·                       etanol

·                       etylenglykol

·                       järn

·                       isopropylalkohol

·                       litium

·                       metanol

·                       teofyllamin

 

Kontrollera koncentrationer i serum varannan timma första sex timmarna och sedan, var fjärde timma. Påföljande dag eller när koncentrationerna gått ner under terapeutiska värden kan kontroller tas en gång per dygn. Observera att om en given behandling, t.ex. dialys avbryts så kan s-koncentrationerna stiga på nytt. En del kliniker tar både arteriella och venösa prover som kan ge en viss information om ett fortsatt upptag av läkemedel från tarmen eller en redistribution i kroppen. I de flesta fall är det dock fullt tillräckligt att följa venösa prover.

 

Orolig patient

Om patienten är agiterad och orolig kan man ge sederande läkemedel t.ex. bensodiazepiner. Även sederande neuroleptika har använts men bör undvikas vid förgiftning med andra neuroleptika, Hemineurin (klometiazol) bör undvikas helt.

Följande läkemedel kan ges för sedering:

·                     Dormicum (midazolam) 2-5 mg i.v

·                     Stesolid (diazepam) 5 mg iv

·                     Propolipid (propofol) 20-40 mg iv

·                     Zyprexa (olanzapin) 10-20  mg intramuskulärt

·                     Haldol (haloperidol) 5 mg i.v


Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning.

Är patienten kraftigt agiterad och ibland våldsam kan man tvingas söva patienten och lägga honom eller henne i respirator med kontrollerad ventilation. Man kan då använda Dormicum 5 mg i.v. plus Propolipid (propofol) 50-100 mg i.v. efter behov tills patienten sover lätt. Dessa patienter kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol i 5 till 8 timmar. Man ger då 200-400 mg i timmen och styr infusionshastigheten efter vakenheten. Patienten bör då övervakas på IVA och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man i regel släppa på sederingen och patienten vaknar vanligen lugnt och fridfullt.

Sövning av patienten med propofol i.v. bör endast ske om situationen är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv. Detta kräver i regel intubation och respiratorbehandling under minst 4-6 timmar. Agiterade patienter bör inte skrivas ut från akutmottagningen då de fortfarande är drogpåverkade och kan vara våldsamma både mot sig själva, anhöriga och personal.

Uppföljning

Det är viktigt med en psykiatrisk och socialmedicinsk uppföljning av en patient med självförvållad förgiftning då ett blandmissbruk med läkemedel, alkohol och narkotika ofta förekommer. Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy) förekommer bland många ungdomar liksom cannabismissbruk och social oreda. Fall med ungdomar under 18 år bör anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Bestående men

En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte helt ovanligt. Andra biverkningar som beskrivits är magont, depression samt impotens.

Anmäl
Bevaka
Tipsa
Patient wiki

Sidan som beskriver Förgiftning är öppen för att både patienter och vårdpersonal tillsammans ska kunna bidra till informationen. Syftet är att ge en så korrekt och relevant beskrivning som möjligt av den vård som erbjuds vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Tänk på att du i första hand alltid ska följa de råd, rekommendationer och ordinationer som din läkare ger dig, oavsett vad du läser i generella beskrivningar.

Förgiftning ingår i tema Tema akutsjukvård och Tema toxikologi