Praktiska råd och färdigheter

 Dokument

• Handstatus mall, Dr. Jonny Andersson; Sahlgrenska Universitetssjukhuset; 2010
• Handkirurgiska förkortningar, Sara Chevalley; Sahlgrenska Universitetssjukhuset; 2011
• Handens anatomi och fysiologi, Sara Chevalley; Sahlgrenska Universitetssjukhuset; 2021

 En adekvat suturteknik är viktig inte främst för att uppnå ett tillfredställande kosmetiskt resultat utan för att undvika komplikationer som hindrande ärr, hematom, nekros, infektion och sårruptur.

Första valet gäller om resorberbar eller icke resorberbar sutur skall användas. Till hud används vanligen monofil (ej flätad) icke resorberbar sutur eftersom de ger bäst kosmetiskt resultat. På Handkirurgen, Sahlgrenska använder vi för närvarande Monosoft. Grovleken på tråden beror på faktorer som hudtjocklek, avstånd/tension mellan sårkanterna mm. Grovt kan man säga att vi på handkirurgen använder, 5-0 på fingrar och hand medan vi i handledsnivå och proximalt därom använder oss av 4-0.

Vad gäller nål använder vi oss i de flesta situationer av en skärande nål vilken är mer atraumatisk. Storleken på nål varierar stort utifrån tjocklek och typ av vävnad samt åtkomstmöjlighet, vanligast är C-13.

På mindre barn är det en stor fördel att sy även hud med resorberbar sutur (Vicryl rapid eller Caprosyn) för att slippa den ibland” påfrestande” suturtagningen. ”Vanlig ” suturteknik kan användas men suturen resorberas bättre med intracutan teknik.

Om såret är djupt behövs ofta subcutana suturer för att undvika att man får en sårhåla, där tex hematom samlas, och för att avlasta hudsuturerna. Till subcutana suturer rekommenderas resorberbara suturer, på handkirurgen används vanligen Maxon eller Vicryl

Ur handkirurgisk synvinkel ger agraffer/staples sällan någon fördel. Suturerna tas i normalfallet efter 10-14 dagar.

Några praktiska råd

Sätt nålföraren i mitten eller strax bakom mitten på nålen. Det finns olika anledningar till att greppa långt bak på nålen men är du relativt oerfaren är det lättast att hålla sig i mitten. Filmerna visar hur ni skall hålla nålförare, sax och pincett.

Strama inte åt suturen för hårt då det riskerar att strangulera mellanliggande hud. Detta ökar risken för fula ärr (järnvägsräls) och ökar risken för sårproblem. Adaptera bara kanterna nätt och jämt. Hellre att det glipar lite i såret så att blod kan dräneras, än att tråden skär, huden tar skada eller att hudkanterna viker sig inåt. Tänk på att såret kommer att svullna under de första dagarna (inflammationsfasen) - sy luckert.

Stick in nålen vinkelrät mot huden och fullfölj rörelsen med rotation så att nålens kurvatur följs. Försök att komma ut tvärs över såret, på samma djup och på samma avstånd från hudkanterna. Försök få ingångs- och utgångshål parallellt så att det inte sker en successiv förskjutning av sårkanterna vilket leder till ett hundöra i slutet. Dra åt knuten med samma tension i båda skänklarna. Dra tråden åt var sitt håll tvärs över såret. Sluta med suturändan på motsatt sida som du började, se film.

Ofta kan det vara fördelaktigt (ex vis vid långt avstånd mellan sårkanterna) att först dra upp nålen i såret för att sedan med ett nytt stick greppa om motsatt hudkant.

Ett långt sår som glipar mycket sys med fördel genom att man växlar mellan ändarna när man sätter suturerna. På så sätt minskar spänningen successivt när man närmar sig mitten och risken är mindre för en stor förskjutning mellan kanterna.

 Här följer olika filmklipp på hur man genomför/vad man skall tänka på vid de olika förbanden.

Ibland är det önskvärt att erhålla blodtomt fält, framförallt vid ingrepp men
även vid undersökning av akuta skador som blöder ymnigt. Vid operation använder man sig av en särskilt anpassad manchett. Vid akuta lägen där man önskar stoppa blodflödet duger en vanlig blodtrycksmanschett gott. Denna pumpas upp till ett tryck drygt 70 mmHg över patientens förväntade systoliska tryck.

För mindre skador/ingrepp i fingrarna är det både bättre och mer skonsamt att bara strypa blodflödet till det aktuella fingret. Detta kan göras på två olika sätt: Antingen med steril handske eller med stasslang.

Vid ingrepp som beräknas understiga 15-20 min är blockader en utmärkt anestesiform. Vid längre ingrepp är det bättre att använda sig av en mer långvarig anestesiform (regianal) som IVRA eller plexusanestesi.

Allmänt

Tekniken vid punktion av leder är relativt okomplicerad och väl beprövad. Punktionsplatsen för varje enskild led skall väljas så den blir den kortaste vägen mellan hud och ledhåla utan att större kärl, nerver eller senor kommer till skada.

För att minimera infektionsrisken skall följande iakttagas:

• Punktionsrummet skall vara rent och all materiel skall vara av engångstyp.
• Punktionsplatsen hud skall vara intakt och noga tvättas med 70 % alkohol.
• Före punktion skall huden parallellförkjutas något för att skapa en bruten stickkanal.
• Efter avslutad injektion skall huden täckas med steril kompress och heltäckande förband som skall sitta kvar i 1 dygn utan att utsättas för väta.
• (Sterila handskar, munskydd eller huvudskydd är inte nödvändigt).
• Lokalbedövningsmedel blandat med glukokortikoidpreparat är inte nödvändigt. Det kan dock förenkla injektionen på så vis att punktionen kan genomföras under successiv injektion av vätska, på så vis får man en tydlig indikation när man bryter genom ledkapseln då motståndet minskar kraftigt.

Viktigaste indikationerna för intraartikulär glukokortikoidinjektion är följande:

• Vid inflammation i enstaka leder eller vid kvarstående inflammation i enstaka leder trots annan farmakoterapi.
• Vid uttalad inflammation i enstaka leder för påskynda mobilisering och därigenom motverka kontrakturutveckling.

Kontraindikationerna är följande:

• Vid bakteriell infektion i leden eller misstanke därom.
• I led med inoperat materiel såsom ledprotes.
• Traumatisk artrit orsakad av fraktur genom leden.
• Relativ kontraindikation är patienter stående på högdos antikoagulantia.
• Relativ kontraindikation är diabetiker med svårinställt socker.

Biverkningar av lokalbehandling med glukokortikoider är ovanliga, få och snabbt övergående. I enstaka fall kan hudatrofi uppkomma på platsen för punktionen.

Atrofin ses först som regel efter 1-4 månader och försvinner spontat efter ½ - 2 år. I 10 % av fallen ses under första dygnet efter behandling en övergående försämring av leden med ökad inflamatorisk aktivitet innan förbättring sker. Detta beror på synovit orsakad av glukokortikoiden p.g.a. dess kristalina form.

Praktiska råd (för bästa resultat)

• Injektionen skall föregås av en så fullständig aspiration som möjligt. Detta skapar volym i leden som redan pga inflammationen står under högt tryck. Därigenom minskar smärtan av själva injektionen och rörelseomfånget ökar. Det påverkar dock i sig själv inte effekten av glukokortikoiden. Låt sedan nålen sitta kvar i leden när du byter till sprutan med cortisonet.
• Efter injektionen skall patienten ”vila” leden ett till två dygn. Det minskar risken ökad smärta till följd av glucocorticoiden i sig och kan också förbättra chansen för god effekt på sikt.
• För att minska risken för iatrogen orsakad broskskada av glukokortikoider skall intervallet mellan två injektioner i samma led vara minst fyra till sex veckor och behandlingen bör ej upprepas mer än 6 ggr per år.
• Vid utebliven effekt i samband med förstagångsbehandling kan ytterligare en injektion prövas efter två veckor.