Praktiska råd och färdigheter
Nedan ger vi praktiska råd om färdigheter och behandling som är bra att kunna vid omhändertagande av handskador. Klicka på länken så hamnar du i rätt avsnitt eller länkas till artikeln.
Suturteknik
En adekvat suturteknik är viktig inte främst för att uppnå ett tillfredställande kosmetiskt resultat utan för att undvika komplikationer som hindrande ärr, hematom, nekros, infektion och sårruptur.
Första valet gäller om resorberbar eller icke resorberbar sutur skall användas. Till hud används vanligen monofil (ej flätad) icke resorberbar sutur eftersom de ger bäst kosmetiskt resultat. På Handkirurgen, Sahlgrenska använder vi för närvarande Monosoft. Grovleken på tråden beror på faktorer som hudtjocklek, avstånd/tension mellan sårkanterna mm. Grovt kan man säga att vi på handkirurgen använder, 5-0 på fingrar och hand medan vi i handledsnivå och proximalt därom använder oss av 4-0.
Vad gäller nål använder vi oss i de flesta situationer av en skärande nål vilken är mer atraumatisk. Storleken på nål varierar stort utifrån tjocklek och typ av vävnad samt åtkomstmöjlighet, vanligast är C-13.
På mindre barn är det en stor fördel att sy även hud med resorberbar sutur (Vicryl rapid eller Caprosyn) för att slippa den ibland” påfrestande” suturtagningen. ”Vanlig ” suturteknik kan användas men suturen resorberas bättre med intracutan teknik.
Om såret är djupt behövs ofta subcutana suturer för att undvika att man får en sårhåla, där tex hematom samlas, och för att avlasta hudsuturerna. Till subcutana suturer rekommenderas resorberbara suturer, på handkirurgen används vanligen Maxon eller Vicryl
Ur handkirurgisk synvinkel ger agraffer/staples sällan någon fördel. Suturerna tas i normalfallet efter 10-14 dagar.
Några praktiska råd
Sätt nålföraren i mitten eller strax bakom mitten på nålen. Det finns olika anledningar till att greppa långt bak på nålen men är du relativt oerfaren är det lättast att hålla sig i mitten. Filmerna visar hur ni skall hålla nålförare, sax och pincett.
Strama inte åt suturen för hårt då det riskerar att strangulera mellanliggande hud. Detta ökar risken för fula ärr (järnvägsräls) och ökar risken för sårproblem. Adaptera bara kanterna nätt och jämt. Hellre att det glipar lite i såret så att blod kan dräneras, än att tråden skär, huden tar skada eller att hudkanterna viker sig inåt. Tänk på att såret kommer att svullna under de första dagarna (inflammationsfasen) - sy luckert.
Stick in nålen vinkelrät mot huden och fullfölj rörelsen med rotation så att nålens kurvatur följs. Försök att komma ut tvärs över såret, på samma djup och på samma avstånd från hudkanterna. Försök få ingångs- och utgångshål parallellt så att det inte sker en successiv förskjutning av sårkanterna vilket leder till ett hundöra i slutet. Dra åt knuten med samma tension i båda skänklarna. Dra tråden åt var sitt håll tvärs över såret. Sluta med suturändan på motsatt sida som du började, se film.
Ofta kan det vara fördelaktigt (ex vis vid långt avstånd mellan sårkanterna) att först dra upp nålen i såret för att sedan med ett nytt stick greppa om motsatt hudkant.
Ett långt sår som glipar mycket sys med fördel genom att man växlar mellan ändarna när man sätter suturerna. På så sätt minskar spänningen successivt när man närmar sig mitten och risken är mindre för en stor förskjutning mellan kanterna.
Blodtomt fält
Ibland är det önskvärt att erhålla blodtomt fält, framförallt vid ingrepp men
även vid undersökning av akuta skador som blöder ymnigt. Vid operation använder man sig av en särskilt anpassad manchett. Vid akuta lägen där man önskar stoppa blodflödet duger en vanlig blodtrycksmanschett gott. Denna pumpas upp till ett tryck drygt 70 mmHg över patientens förväntade systoliska tryck.
För mindre skador/ingrepp i fingrarna är det både bättre och mer skonsamt att bara strypa blodflödet till det aktuella fingret. Detta kan göras på två olika sätt: Antingen med steril handske eller med stasslang.
-
Blodtomt fält med steril handske - Steril handske förs på patientens hand. Ett mycket litet hål klipps i toppen på det finger som man önskar erhålla blodtomt fält på. Viktigt att hålet inte blir för stort då detta inte ger tillräckligt ”tryck”.
-
Blodtomt fält med steril handske - Handsken rullas sedan upp på fingret.
-
Blodtomt fält med stasslang - Blodtomt fält anlagt, notera blekheten i fingret. Stasslangen förs runt fingret, en peang används för att klämma över slangarna.
Det är sedan oftast lättare att snurra peangen för att uppnå stas snarare än att försöka fästa pengen med slangarna spända – då detta oftast resulterar i att käftarna tryckts obekvämt mot patientens hud.
-
Fingerbasblockad - Digitalnerverna löper på vardera sidan om benet och volart. Använd 1 % Carbocain utan adrenalin. Blockaden skall läggas proximalt om böjvecket för att undvika stas i vävnaden. Nålspetsen förs in ovanifrån, ca 0,5 ml injiceras på vardera sidan av fingret. Fingerbasblockad kan kombineras med blodtomt fält.
-
Medianusblockad - Medianusnerven löper på handledsnivå mellan palmaris longis (PL) och flexor carpi radiais (FCR). Palmaris longus visualiseras lättast hos patienten om denne pressar lillfinger och tumme mot varandra samt lätt flexion i handleden.
3-4 ml 1 % Carbocain injiceras strax under huden. Nerven kan lokaliseras med försiktiga upp och ner rörelser av nålspetsen, parestesier i handen indikerar beröring med medianusnerven.
Detta kan dock vara en potentiellt riskfylld teknik, eftersom nålspetsen kan ge mekanisk skada på nerven. Om parestesier erhålls måste därför nålspetsen backas 1-2 mm, innan anestesimedlet injiceras för att undvika en intraneural injektion. I kombination med radialisridå, kan en fullgod anestesi erhållas inom större delen av handen.
-
Radialisridå - 3-4 ml 1 % Carbocain infiltreras subcutant i höjd med processus styloideus radii. Tekniken ger en god blockad av radialisnerven ytliga hudgrenar och därmed anestesi dorsoradialt inom handrygg och tumveck.
-
Låg ulnarisblockad (handledsnivå) - 3-5 ml 1 % Carbocain injiceras proximalt om os pisiforme radialt om flexor carpi ulnaris (FCU) senan. Aspiration görs för att undvika injektion i arteria ulnaris. Ulnarisnervens dorsala hudgrenar görs genom infiltration runt caput ulnae
-
Hög ulnarisblockad (armbågsnivå) - Blockad i armbågsnivå är en lämplig anestesiform vid bedövning av handens ulnara delar såväl som dorsalt som volart, t.ex. vid reposition av metacarpale V-fraktur. Ulnarisnerven palperas proximalt om mediala apikondylen.
Nålläget verifieras genom parestesier i handen. 5 ml 1 % Carbocain instilleras runt nerven, ej intraneuralt. Intraneural injektion ger kraftig smärta och medför risk för nervskada.
-
Omläggning av brännskada - Initialt skede med vätskande ytor används plastpåse som sluts mot underarmen med bandage och tejp. Detta byts sedan till torra förband när vätskeproduktionen avtagit (några dagar senare).
-
Omläggning av brännskada - Torrt förband – börja närmast huden med ett lager salvkompress för att undvika att förbandet fastnar i såren. Klipp salvkompressen vid rörliga veck så att förbandet blir så mobilt och smidigt som möjligt.
-
Omläggning av brännskada - Ovanpå salvkompressen lindas ett lager med bonacrep linda, tillräckligt för att täcka men inte så tjockt att det inskränker för mycket i fingrarnas rörlighet.
-
Omläggning av brännskada - Slutresultatet. Till höger jämförande bild mellan initial behandling med påse och torrt förband.
Punktionsteknik/injektionsteknik
Allmänt:
Tekniken vid punktion av leder är relativt okomplicerad och väl beprövad. Punktionsplatsen för varje enskild led skall väljas så den blir den kortaste vägen mellan hud och ledhåla utan att större kärl, nerver eller senor kommer till skada.
För att minimera infektionsrisken skall följande iakttagas:
- Punktionsrummet skall vara rent och all materiel skall vara av engångstyp.
- Punktionsplatsen hud skall vara intakt och noga tvättas med 70 % alkohol.
- Före punktion skall huden parallellförkjutas något för att skapa en bruten stickkanal.
- Efter avslutad injektion skall huden täckas med steril kompress och heltäckande förband som skall sitta kvar i 1 dygn utan att utsättas för väta.
- (Sterila handskar, munskydd eller huvudskydd är inte nödvändigt).
- Lokalbedövningsmedel blandat med glukokortikoidpreparat är inte nödvändigt. Det kan dock förenkla injektionen på så vis att punktionen kan genomföras under successiv injektion av vätska, på så vis får man en tydlig indikation när man bryter genom ledkapseln då motståndet minskar kraftigt.
Viktigaste indikationerna för intraartikulär glukokortikoidinjektion är följande:
- Vid inflammation i enstaka leder eller vid kvarstående inflammation i enstaka leder trots annan farmakoterapi.
- Vid uttalad inflammation i enstaka leder för påskynda mobilisering och därigenom motverka kontrakturutveckling.
Kontraindikationerna är följande:
- Vid bakteriell infektion i leden eller misstanke därom.
- I led med inoperat materiel såsom ledprotes.
- Traumatisk artrit orsakad av fraktur genom leden.
- Relativ kontraindikation är patienter stående på högdos antikoagulantia.
- Relativ kontraindikation är diabetiker med svårinställt socker.
Biverkningar av lokalbehandling med glukokortikoider är ovanliga, få och snabbt övergående. I enstaka fall kan hudatrofi uppkomma på platsen för punktionen.
Atrofin ses först som regel efter 1-4 månader och försvinner spontat efter ½ - 2 år. I 10 % av fallen ses under första dygnet efter behandling en övergående försämring av leden med ökad inflamatorisk aktivitet innan förbättring sker. Detta beror på synovit orsakad av glukokortikoiden p.g.a. dess kristalina form.
Praktiska råd (för bästa resultat)
- Injektionen skall föregås av en så fullständig aspiration som möjligt. Detta skapar volym i leden som redan pga inflammationen står under högt tryck. Därigenom minskar smärtan av själva injektionen och rörelseomfånget ökar. Det påverkar dock i sig själv inte effekten av glukokortikoiden. Låt sedan nålen sitta kvar i leden när du byter till sprutan med cortisonet.
- Efter injektionen skall patienten ”vila” leden ett till två dygn. Det minskar risken ökad smärta till följd av glucocorticoiden i sig och kan också förbättra chansen för god effekt på sikt.
- För att minska risken för iatrogen orsakad broskskada av glukokortikoider skall intervallet mellan två injektioner i samma led vara minst fyra till sex veckor och behandlingen bör ej upprepas mer än 6 ggr per år.
- Vid utebliven effekt i samband med förstagångsbehandling kan ytterligare en injektion prövas efter två veckor.
-
Punktion och Injektionsteknik - Markeringen på möjlig injektionsplats vid tumbasartros (CMC1 leden) Ta gott om tid till palpera ut den exakta injektionsplatsen.
Det är smidigt att markera punktionsplatsen med den egna nageln eller genom att trycka lite extra med en pennspets, bläck eller en annan markering försvinner när du sprittvättar just innan punktionen och det är då lätt att man blir tveksam och tappar bort vart man tidigare planerat att sätta nålen.
-
Punktion och Injektionsteknik - Samtliga interfalangeal- och metakarpofalangealleder injeceras dorsalt antingen från lateral eller mediala sidan. Nålen får glida in strax medialt om respektive dorala nerv och artär in under sträcksenan.
Man bör använda en smal nål (0,4 eller 0,6 mm i diameter) för att göra en så liten skada som möjligt. För bättre åtkomst i ledspalten kan man dra ut fingret i distal riktning. Dosering beror på storleken av leden: 4- 10 mg Depo-Medrol
-
Punktion och Injektionsteknik - Handleden penetreras bäst från dorsal sidan då den är relativt fri från nerver och artärer. Man undviker på det sättet framförallt n. Medianus och Ulnaris. Förhållningspunkter i ledområdet är processus styloideus på radius och ulna samt senorna till tummens sträckmuskulatur.
En lätt volarflektion i handleden kan göra det lättare att komma in. Nålen förs in i ledhålan strax distalt om radius och ulnart om EPL (extensor policis longus).
Om nålen lätt kan föras in till ett djup av 1-2 cm, ligger fri har den kommit i rätt läge. Detta bekräftas av att man får ledvätska i sprutan när man aspirerar och genom att det går lätt att injicera. Dosering: 10 - 40 mg Depo-Medrol.
-
Punktion och Injektionsteknik - Inflammatoriska processer i och omkring själv armbågen kan finnas på ett flertal olika ställen: i själva armbågsleden, i leden mellan radius och humerus, vid senfästen både på laterala och mediala humerusepikondylerna (vid sk tennisarmbåge) och i olekranon bursan.
Man når lättast dessa områden genom att placera armbågen i ca 90º flexion. Detta gör det lättare att identifiera olika partier i armbågen, och att nå in i själva armbågsleden. Nervus radialis passerar i omedelbar närhet till ledkapseln i armbågen, men om laterala kondylen används som kännetecken och nålen förs in i rät vinkel mot hudytan, undviks nerven.
Injektion i leden mellan ulna och humerus görs enklast och säkrast genom att nålen införs vinkelrätt från dorsalsidan strax medialt om tricepsmuskelns senfäste på olecranon.
Leden mellan radius och humerus når man lättast genom att införa nålen i medial riktning omedelbart distalt om humerus laterala epikondyl och proximalt om radius. Dosering: 10 – 40 mg Depo-Medrol
-
Epikondylit - Injektionen sker direkt i/under sträckmuskulaturens senfäste vid den laterala epikondylen. Dosering: 4 – 30 mg Depo-Medrol eller Depo-Medrol med lidocain.