Blodförtunnande läkemedel återinsattes inte efter ingrepp - patient fick stroke och avled, SU 2025-05753

Icke svensktalande patient inkom för åtgärd av förträngning av artär i ena benet. Inför åtgärden sattes blodförtunnande medel ut. Efter genomförd åtgärd skrevs patienten ut till hemmet. Patienten återupptog inte behandling med blodförtunnande läkemedel och inkom några dagar senare med omfattande stroke och avled dagen efter. Utredningen har visat på flera brister som bidrog till att patienten inte återupptog läkemedelsbehandlingen på avsett sett. Detta bidrog i sin tur på ett betydande sätt till utveckling av en stroke med katastrofal konsekvens för patienten. Patienten fick därmed en allvarlig vårdskada. Åtgärder kommer att vidtas som bland annat ska säkerställa att patienter som skrivs ut alltid ska få en aktuell läkemedelslista, utöver vård- och läkemedelsberättelse som också alltid ska lämnas till patienten. Patienten ska få information på ett sådant sätt att patienten kan förstå den i väsentliga delar, på det språk som patienten tillräckligt behärskar. Detta inbegriper bland annat att professionell tolk ska användas enligt gällande rutin om tolk behövs. Åtgärderna kommer bidra till att minska de risker för patientsäkerheten som förelåg när händelsen ägde rum och därmed minska risk för liknande händelser i framtiden.