Felaktig läkemedelsbehandling vid cancer, SU 2025-05992

Patient kom till mottagningen för planerad behandling med en kombination av läkemedel mot cancer. I läkemedelslistan/ordinationshandlingen (Cytobase) hade den ordinerande läkaren inte signerat ett av läkemedlen. Läkaren var inte tillgänglig för att slutföra ordinationen genom att signera densamma. En annan läkare kontaktades som signerade ordinationen varefter läkemedlet tillfördes patienten, tillsammans med de andra antitumorala läkemedlen. Det visade sig senare att läkemedlet inte borde ha ordinerats. Patienten utvecklade biverkningar som krävde väsentligt utökad vård i form av extra mottagningsbesök och provtagningar. Det har inte framkommit att patienten fick några bestående som inte var ringa. Utredningen av händelseförloppet har påvisat brister i kompetensen hos berörd personal avseende kraven på grunderna för beslut som leder fram till ordinationen av läkemedlet, samt vilka krav som ställs för att en ordination ska genomföras. Vidare var arbetsbördan för den läkare som slutförde ordinationen så hög att vederbörande inte hann genomföra de kontroller som krävs för att säkerställa att ordinationen var adekvat. Händelseförloppet bedöms som sannolikt undvikbart. Åtgärder har vidtagits för att bland annat säkerställa att alla som ordinerar läkemedel för behandling av cancer har den kompetens som krävs för uppgifterna samt att bemanningen är planerad på sådant sätt att hälso- och sjukvårdspersonalen kan utföra sina arbetsuppgifter med den noggrannhet som krävs och har förutsättningar att ta sitt yrkesansvar. Patienten fick en allvarlig vårdskada.