Felaktig ordination och administrering av morfininfusion, SU 2025-03839
En minderårig patient ska påbörja intravenöst morfin via smärtpump. Morfin ordineras i för hög dos och fortgår cirka 24 timmar. De viktigaste bakomliggande orsakerna är att flertalet i personalgruppen saknar behörighet att fylla i uppgifter i smärtpumpsprotokollet innan utskrift. Om kroppsvikten skrivs in i protokollet används det för att beräkna doser i en rimlighetstabell, vilket underlättar rimlighetskontroll av dosen. Åtgärder inriktar sig på åtkomst med rätt behörighet och rutiner för rimlighetskontroll av ordinerad dos.