För hög dos oxikodon gavs oavsiktligt, SU 2025-06898

Barn med sepsis där smärtlindring ordineras på vårdavdelning. Vid iordningsställande av oxikodon späds inte läkemedlet och patienten erhåller 10 gånger för hög dos och slutar andas strax efter given dos. Konstgjord andning påbörjas omedelbart, man larmar och flertalet kollegor av olika professioner ansluter. Barnet får antidot, övervakas och blir helt återställd efter händelsen.

Orsak till varför spädning av oxikodon missas hänvisas till mänskliga faktorn. Bakomliggande orsaker som kan ha påverkat är att flera styrkor av läkemedlet finns på avdelningen samt att miljön i läkemedelsrummet inte är ostörd. Åtgärder för att undvika upprepande riktas mot bakomliggande orsaker.