Fördröjd uppföljning av sten i urinledare - njuren slogs ut, SU 2025-06415

Patient som genomgick operation med laser av sten i ena njuren/urinledaren. Uppföljningen som fördröjdes visade kvarvarande stenar med tecken på stopp i urinledaren och försämrad njurfunktion. Vid försök till avlägsnande av sten hade en förträngning utvecklats på urinledaren som förhindrade avflöde av urin från njuren. En slang lades in i njurbäckenet via huden för att leda ut urin från njuren. Njuren visade sig kort därefter redan hade upphört att fungera. Utredningen har visat på flera bidragande orsaker till att uppföljningen av patienten och vidtagande av åtgärder för att avlägsna kvarvarande stenar fördröjdes, vilket bidrog till förträngningen och att njurens funktion upphörde. Bland annat konsulterades inte specialist för bedömning av handläggningen av patienten, resurser för utskrivning av journalanteckningar och remisser var otillräckliga, och det saknades ett system för bevakning av att remissvar inkom inom godtagbar tid. Patienten fick en allvarlig vårdskada. Åtgärder har vidtagits för att stärka patientsäkerhet i vården av patienter med njursten vid den berörda verksamheten.